Tryggande av tillgång till vård och kommunernas budgeter

Social- och hälsovårdsministeriet utredde under förhösten 2005 hur tillgång till vård har ge-nomförts inom den specialiserade sjukvården, primärvården och munhälsovården och höll informationsmöten avseende utredningen. Ministeriet vill fästa uppmärksamhet på de följande angelägenheterna angående lagstiftningen om tillgång till vård:

Bestämmelsen i 19 § i grundlagen förpliktar det allmänna, enligt vad som närmare bestäms genom lag, tillförsäkra var och en tillräckliga hälsovårdstjänster samt främja befolkning-ens hälsa. I regeringens proposition avseende grundlagsreformen (RP 309/1993 rd, s. 71) betonades att bestämmelsen om den grundläggande rättigheten till tillräckliga social- och häl-sovårdstjänster förutsätter att det allmänna skall trygga tillgången till tjänster. Enligt regering-ens proposition avser det allmänna både staten och kommunerna. När det gäller att avgöra om tjänsterna skall anses tillräckliga skall utgångspunkten vara en sådan nivå på tjänsterna som ger alla människor förutsättningar att fungera som fullvärdiga medlemmar i samhället.

Bestämmelsen i 22 § i grundlagen förpliktar det allmänna att se till att de grundläggande fri- och rättigheterna tillgodoses i praktiken. Staten och kommunerna skall genom lagstiftningsåt-gärder, beviljande av resurser och ändamålsenligt ordnad verksamhet se till att var och en tillförsäkras tillräckliga hälsovårdstjänster.

Eftersom lagstiftningen, dvs. lagen om specialiserad sjukvård (1062/1989) och folkhälsolagen (66/1972), föreskriver att kommunerna anordnar hälso- och sjukvården bär kommunerna an-svaret för det praktiska genomförandet av det allmännas förpliktelse att tillförsäkra tillräckliga tjänster. När det gäller specialiserad sjukvård bär samkommunerna för sjukvårdsdistrikten detta ansvar. Sjukvårdsdistrikten skall således se till att den specialiserade sjukvård som för-utsätts av 19 § i grundlagen organiseras.

Enligt jämlikhetsprincipen i grundlagen skall den instans som bär ansvaret för organiseringen av en verksamhet ordna verksamheten så att var och en som omfattas av instansens ansvars-område har möjlighet att erhålla tjänster på lika villkor. Eftersom sjukvårdsdistrikten ansvarar för ordnandet av specialiserad sjukvård medför detta att alla invånare i sjukvårdsdistriktens medlemskommuner skall ha tillgång till tjänster enligt samma grunder.

Jämlikhetsprincipen skall också anses betyda att den gäller även tidsmässigt. Detta betyder att vård skall ordnas enligt samma grunder oavsett om vårdbehovet uppstår i början av året eller i slutet a året. Kommunerna och samkommunerna skall ordna sin verksamhet därefter. Det är dock möjligt att på grund av faktorer som är oberoende av kommunen eller sjukvårdsdistrik-tet, såsom strejk eller omfattande epidemi, är detta inte alltid möjligt att uppnå men i normala förhållanden skall verksamheten ordnas enligt denna princip.

Vårdpraxisen har varierat stort i olika delar av landet och beslut angående icke-brådskande vård har fattats på olika grunder. Som en del av det nationella hälsoprojektet startades utarbe-tande av enhetliga grunder för vård som inte är brådskande. Grunderna för vård har gjorts upp för vård och undersökning av 193 sjukdomar (SHM:s handböcker 2005:6). Sjukvårdsdistrik-ten och hälsovårdscentralerna utvärderar och följer upp hur grunderna fungerar. Läkare skall i sitt vårdbeslut beakta dessa grunder. Läkare skall även beakta patientens individuella levnads-förhållanden och vårdbehov. Läkare skall tillsammans med patienten bestämma om vården.

De längsta tiderna för erhållande av vård inskrevs i folkhälsolagen och lagen om specialiserad sjukvård. Lagändringarna preciserar kommunernas och samkommunernas lagstadgade skyl-dighet att anordna hälsovårdstjänster, och de bidrar således till verkställigheten av den skyl-dighet som enligt 19 § 3 mom. och 22 § i grundlagen hör till det allmänna. Lagändringarna trädde i kraft den 1 mars 2005.

Vård som i samband med bedömningen av vårdbehovet har konstaterats vara medicinskt eller odontologiskt nödvändig skall med beaktande av patientens hälsotillstånd och sjukdomens sannolika förlopp ordnas inom skälig tid, dock inom tre månader från det att vårdbehovet be-dömdes. Denna längsta väntetid på tre månader kan överskridas med högst tre månader inom mun- och tandvård eller i specialiserad sjukvård som ges i samband med primärvård, om vår-den av medicinska, terapeutiska eller andra motsvarande motiverade skäl kan skjutas upp utan att patientens hälsotillstånd äventyras.

Samkommunen för sjukvårdsdistriktet ansvarar inom sitt område för att specialiserad sjukvård anordnas enligt enhetliga medicinska och odontologiska grunder. Detta betyder att tjänsterna skall ordnas enligt samma grunder till alla invånare i sjukvårdsdistriktets medlemskommuner. När de grundläggande fri- och rättigheterna förverkligas så är det speciellt viktigt med regio-nal jämlikhet. Avsikten med lagändringen är också att förhindra uppkomsten av s.k. kommun-specifika köer och genom detta öka jämlikheten i erhållande av tjänster samt förhindra att patienter förflyttas mellan olika köer eller att de hamnar utanför kommunens eller samkom-munens förpliktelse att tillförsäkra tillgång till tjänster.

I 3 § i lagen om patientens ställning och rättigheter (785/1992, nedan patientlagen) förutsätts att var och en utan diskriminering har rätt till sådan hälso- och sjukvård som hans eller hennes hälsotillstånd förutsätter inom gränserna för de resurser som står till hälso- och sjukvårdens förfogande. I bestämmelsen är det å ena sidan fråga om rätten till sådan vård som hälsotillstå-endet kräver och å andra sidan sådan vård som avgränsas av hälsotillståndet. Tillgången på tjänster skall basera sig på det behov av vård som patientens hälsotillstånd förutsätter, om-nämnandet av resurser inskränker inte skyldigheten att ordna hälso- och sjukvård till de resur-ser som står till förfogande. När det gäller den offentliga hälso- och sjukvården, föreskrivs denna rätt i de bestämmelser som avser förpliktelsen att ordna hälso- och sjukvårdstjänster. Behov av vård bestäms av en läkare som fattar beslut om medicinska undersökningar, ställer diagnos och bestämmer om vård och behandling i samband därmed (22 § i lagen om yrkesut-bildade personer inom hälso- och sjukvården, 559/1994). Bedömning av vårdbehov som beror på en patients hälsotillstånd skall bygga på medicinskt eller odontologiskt godkännbara grun-der. Patienten har inte rätt att få vilken som helst vård han eller hon önskar.

I rättslitteraturen och –praxisen har man betonat att patientens rätt till vård inte kan begränsas enbart genom att åberopa knappa resurser utan hänsyn till patientens individuella behov. Grundlagen trädde i kraft efter patientlagen och den förpliktar kommunerna att tillförsäkra var och en tillräckliga hälsovårdstjänster. Patientlagen också förutsätter att bedömning av vårdbe-hov samt vård och bemötande av en patient skall vara av god kvalitet och i övrigt uppfylla de kriterier för kvaliteten på vård och bemötande som föreskrivs i 3 § patientlagen. Vård av god kvalitet omfattar rätt att erhålla vård och information, rätt att samtycka till vård, osv.

Lagen om yrkesutbildade personer inom hälso- och sjukvården (559/1994) förutsätter att de yrkesutbildade personerna inom hälso- och sjukvården i sin yrkesverksamhet beaktar den nyt-ta som kommer patienten till del. En yrkesutbildad person inom hälso- och sjukvården skall i sin yrkesverksamhet tillämpa allmänt accepterade och erfarenhetsmässigt motiverade arbets-metoder i enlighet med sin utbildning. Yrkesetiken för yrkesutbildade personer inom hälso- och sjukvården förpliktar alltså nämnda personer att agera till patientens fördel och att utreda vårdbehovet och undersöka patienten utan dröjsmål. Enligt 6 § 1 mom. i patientlagen skall vård och behandling ges i samförstånd med patienten.

I början av år 2004 trädde förvaltningslagen (434/2003) i kraft. I lagen stadgas om grunderna för god förvaltning. Förvaltningslagen berör till en del även produktionen av offentliga tjäns-ter. Även verksamhet som ingår i faktisk förvaltningsverksamhet betraktas som behandling av ett förvaltningsärende. Faktisk förvaltning är bland annat hälsovårdstjänster för patienten. I lagens 6 § stadgas om rättsprinciperna inom förvaltningen och i 7 § om serviceprincipen. Dessa kan tillämpas även inom hälsovårdstjänsterna. Enligt rättsprinciperna inom förvaltning-en skall myndigheterna bemöta dem som uträttar ärenden hos förvaltningen jämlikt och an-vända sina befogenheter enbart för syften som är godtagbara enligt lag. Verksamheten skall vara konsekvent på så sätt att de faktorer som är föremål för övervägande bedöms enligt samma grunder i likartade fall. Åtgärderna skall också stå i rätt proportion till det mål som eftersträvas. Viktiga tjänster skall vara tillgängliga över hela landet, och oundvikliga åtgärder skall överallt utföras effektivt. Exempelvis verksamheten i anslutning till den offentliga häl-sovården borde ordnas så, att tillgången till tjänster kan tryggas även i undantagsförhållanden och så att den regionala jämlikheten mellan människor förverkligas.

Social- och hälsoutskottet poängterar i ett betänkande (ShUB 13/2004 rd) att bestämmelserna i lagen om yrkesutbildade personer inom hälso- och sjukvården och förvaltningslagen samt yrkesetiken för yrkesutbildade personer inom hälso- och sjukvården förutsätter att patientvår-den ordnas på det sätt som avses i lagändringarna.

Enligt lagstiftningen om kommunernas förpliktelse att ordna tjänster skall kommunerna ordna tjänster i samma mån som det finns behov. Denna förpliktelse skall beaktas när budget utarbe-tas. Förpliktelsen att ordna tjänster är en rättsligt bindande norm och följaktligen skall kom-munen avsätta anslag på det vis som förutsätts av det behov som kommunen på förhand kän-ner till. Kommunen kan inte åberopa att resurserna har tagit slut om dimensioneringen av det anslag som kommunen har avsatt för servicen uppenbarligen är otillräcklig.

Riksdagens justitieombudsman har i flera avgöranden konstaterat att kommunen skall dimen-sionera anslag enligt det behov som kommunen känner till på förhand. Det är inte ändamåls-enligt att kommunen medvetet dimensionerar anslag att vara mindre än det behov av tjänster som kommunen känner till. Grunden för tillgång till tjänster skall alltid vara det vårdbehov som patientens hälsotillstånd förutsätter och som bygger på medicinska eller odontologiska grunder.

Därtill har kommunerna en lagstadgad förpliktelse att ordna icke-brådskande vård och kom-munen kan inte avstå från att avsätta sådana resurser som behövs för organisering av icke-brådskande vård. Budgeten och ekonomiplanen för kommunen och samkommunen skall upp-rättas så att förutsättningarna att sköta kommunens och samkommunens uppgifter säkerställs. Justitieombudsmannens uppfattning är att de förtroendemän och tjänstemän som bestämmer om kommunens budget bryter mot bestämmelserna i 19 och 22 § grundlagen avseende det allmännas skyldighet att trygga tillräckliga hälsovårdstjänster om kommunen när beslut om budgeten fattas medvetet dimensionerar anslag att vara mindre än vad som förutsätts av det behov som kommunen känner till (JO:s avgörande 26.9.2005 Dnr 77/4/04).

Även högsta förvaltningsdomstolen har i sina beslut konstaterat att en persons individuella behov av vård är avgörande när det gäller tillgång till vård. Att man avstår från att organisera vård kan inte endast grunda sig på att det inte finns tillräckliga anslag att ordna vård.

Avtalsstyrning är ett styrningssystem och en samarbetsmodell inom hälso- och sjukvården som syftar till att administrera helheten av hälso- och sjukvården inom regionen. Avtalsstyr-ning är en process: i den första fasen definieras befolkningens behov av tjänster samt avtalas om kvantiteten av de tjänster som behövs, om tjänsteproducenterna, om arbetsfördelningen mellan beställaren och producenten samt om pris och kvalitet på tjänsterna. Verksamheten och ekonomin planeras samtidigt på basis av gemensam expertis inom kommunerna, primär-vården och den specialiserade sjukvården.

Enligt lagen om planering av och statsandel för social- och hälsovården (733/1992) skall varje kommun anvisa resurser för den social- och hälsovård som ligger till grund för statsandelen. I vissa regioner har problem uppstått i och med att somliga kommuner vill avtala om mindre tjänstevolymer än vad som är en realistisk uppskattning av behov av tjänster. Om avtalet mel-lan sjukvårdsdistriktet och beställaren medför att ändamålsenliga tjänster inte anordnas för kommuninvånarna, strider detta arrangemang mot folkhälsolagen, lagen om specialiserad sjukvård och grundlagen. Social- och hälsovårdsministeriet anser det dock viktigt att åstad-komma samförstånd mellan sjukvårdsdistrikten och kommunen. En målsättning som ingår i statsrådets principbeslut om tryggande av hälso- och sjukvården i framtiden (SHM:s broschy-rer 2002:6) är att tjänsternas produktionssätt skall också vara ekonomiska och effektiva och detta medför att vid behov skall aktiviteter och strukturer reformeras. Tjänsteavtal mellan kommuner och samkommuner skall stödja utvecklandet av tjänsternas produktionssätt med förbättrad produktivitet som mål.

Ytterligare uppgifter ges av regeringsrådet Riitta-Maija Jouttimäki, tfn (09) 1607 3806, e-post: [email protected].

Kommunerna

Hälsovårdscentralerna

Sjukvårdsdistrikten

Länsstyrelserna