Läpinäkyvyyttä vakuutuslääkärijärjestelmään

"Suurin osa ihmisistä saa sosiaalivakuutuksen etuuden sen suuruisena kuin sitä on hakenut. Jatkuva keskustelu ja aiheeseen liittyvät epäilyt osoittavat kuitenkin, että järjestelmän läpinäkyvyyttä on tarpeen parantaa. Myös eri asiantuntijoiden roolit kaipaavat selventämistä ", sanoo ylijohtaja Outi Antila.

Vakuutusjärjestelmään kuuluu kymmeniä lakisääteisiä ja yksityisiin vakuutuksiin perustuvia etuuksia eläkkeistä ja työttömyysturvasta tapaturma-, vamma- ja lääkekorvauksiin. Niitä koskevia hakemuksia käsitellään vuosittain satoja tuhansia.
Antilan mukaan kokenut käsittelijä voi ratkaista hakemuksen kohtalon etenkin silloin, kun etuuden myöntäminen on selvää. Monissa tapauksissa tarvitaan kuitenkin laajempaa asiantuntemusta.

"'Keskustelussa ihmetellään usein, miten potilasta tapaamaton asiantuntijalääkäri voi tehdä päätöksen vastoin hoitavan lääkärin suositusta. Vakuutuslääkäri ei kuitenkaan päätä asiasta, vaan kyse on käsittelijän, asiantuntijalääkärin ja juristin yhteistyöstä, jossa lopullinen vastuu on käsittelijällä.

Työkyvytön, mutta mihin?Työkyvyttömyyseläkkeiden myöntöperusteet ovat pitkään olleet yksi kritiikin kohteista. Vuonna 2012 näitä eläkehakemuksia tehtiin työeläkepuolelle noin 24 000 ja Kelalle yli 19 000. Ensin mainituista hyväksyttiin 75 % ja jälkimmäisistä 64 %. Antila korostaa, että eläke ratkaistaan hakijan toimintakyvyn, ei diagnoosin mukaan.

"Meillä on 11 erilaista päätöksiin vaikuttavaa työkyvyttömyysmääritelmää. Esimerkiksi mattoasentajan polven pettäminen ei tee hänestä työkyvytöntä moniin muihin tehtäviin. Ratkaisu voi silloin olla kuntouttaminen toiseen ammattiin."

Yksi ongelma päätöksiä tehtäessä on tiedon riittävyys. Antilan mukaan hakemuksen liitteenä voi olla hoitavan lääkärin lausunto, johon on vain rastitettu diagnooseja ja 'ei työkykyinen' -kohta. Tämä ei kuitenkaan riitä, sillä päätöksen pohjaksi tarvitaan tilannekuvausta. Siihen kuuluu tieto, koskeeko työkyvyttömyys vain nykyistä tehtävää vai muitakin töitä.

"Osa puutteista johtuu siitä, että hoitava lääkäri ei välttämättä tiedä sosiaalivakuutuksesta sen enempää kuin kuka tahansa kansalainen. Lääkärikoulutuksessakin asiaa käsitellään vain marginaalisesti. Lääkäri voi myös herättää potilaassa vääriä toiveita, jos hän ei tunne etuuksien myöntämisperusteita."

Eri tehtävissä toimivien lääkäreiden työnjakokaan ei aina ole kansalaisille selvä.

"Hoitavan lääkärin tehtävä on tarjota parasta mahdollista hoitoa. Vakuutuslaitoksen asiantuntijalääkäri taas arvioi työkykyä, jolloin asiaan vaikuttavat myös esimerkiksi potilaan ikä, koulutus, ammatti ja mahdollisuudet vaihtaa työtehtävää tai ammattia."

Päätöksen perusteluja ja viestintää vahvistetaanTammikuussa työnsä valmiiksi saanut kehittämistyöryhmä haluaa säätää laissa nykyistä tarkemmin etuuspäätösten perustelemisesta. Ehdotuksen mukaan asiantuntijalääkärin olisi jatkossa laadittava kannanottonsa kirjallisena ja kielteisen päätöksen tulisi sisältää tieto siitä, mitkä asiat vaikuttivat arviointiin ja millä tavoin.

Tiedonkulkua ryhmä haluaa parantaa muun muassa jo valmisteilla olevien nettisivujen avulla. Niille on tulossa tietoa sosiaalivakuutusjärjestelmästä sekä siihen liittyvästä päätöksenteosta ja terminologiasta.

Ryhmä ehdottaa vakuutuslääkäreiden koulutusta siirrettäväksi yliopistolle. Nykyisin siitä vastaavat pääosin vakuutusyhtiöt ja sosiaalivakuutuslaitokset itse. Lääkäreiden tietämystä etuuksista ja vakuutuslääketieteestä halutaan parantaa myös hyödyntämällä paremmin erilaisia tietokantoja. Päätöksentekoon tarvittavan tiedon kertymistä tavoitellaan lisäksi lääkärinlausuntolomakkeita ja lausuntojen laatua kehittämällä.

Muutoksenhakulautakuntia koskeva ehdotus velvoittaisi niiden jäsenet ilmoittamaan jatkossa sidonnaisuuksistaan. Antilan mukaan asia haluttiin vahvistaa lailla, vaikka käytännössä velvoitetta noudatetaan jo nyt.

"Vakuutuslääkärit eivät ole istuneet ainakaan kymmeneen vuoteen muutoksenhakulautakunnissa, vaikka monet edelleen luulevat niin. Eivät he aikaisemminkaan olleet mukana omassa asiassaan, vaikka saattoivat osallistua muiden vakuutuslajien käsittelyyn. "

Joidenkin esittämä toive päätösten siirtämisestä kokonaan hoitavan lääkärin vastuulle ei saa Antilalta ymmärrystä.

"Meillä on kymmeniä tuhansia lääkäreitä, joten korvauskäytännöt eriytyisivät nopeasti. Tällainen järjestelmä olisi selvästi nykyistä epäoikeudenmukaisempi. Lisäksi se vaatisi merkittävää lääkärikoulutuksen laajentamista."

Teksti: Paula Mannonen