Trygg läkemedelsbehandling för äldre: kommunernas förpliktelser

Användning av läkemedel hos äldre har ökat under de senaste årtionden. En betydande del av äldre använder samtidigt flera läkemedel som olika läkare har föreskrivit. Detta innebär risk för dubbelmedicinering och samverkan mellan mediciner. Ett betydande problem är den omfattande föreskrivning och användning av psykofarmaka. Det är viktigt att bedöma behov för och trygghet av en äldre patients medicinering minst en gång per år. Det finns flera goda arbetsmetoder och praktiska verktyg för dem som svarar för äldres läkemedelsbehandling.

Enligt 19 § 3 mom. i grundlagen skall det allmänna tillförsäkra var och en tillräckliga social-, hälsovårds- och sjukvårdstjänster samt främja befolkningens hälsa. I folkhälsolagen (66/1972) föreskrivs om kommunens åliggande att följa hur kommuninvånarnas hälsotillstånd och faktorer som inverkar på hälsotillståndet utvecklas i de olika befolkningsgrupperna samt att ordna sjukvård till kommuninvånarna. I lagen om specialiserad sjukvård (1062/1989) föreskrivs om kommunens åliggande att ordna behövlig specialiserad sjukvård till invånarna. Kommunen skall också ordna socialvård för invånarna och i vissa fall för personer som vistas i kommunen i enlighet med socialvårdslagen (710/1982). Av de socialtjänster som hör till socialvården är de mest centrala tjänster som äldre behöver hem-, boende- och institutionsvårdtjänster samt stöd för närståendevård.

Rättskyddscentralen för hälsovården, som lyder under social- och hälsovårdsministeriet, styr länsstyrelsernas verksamhet för att samordna deras verksamhetsprinciper, metoder och lösningspraxis. Enligt lagen om yrkesutbildade personer inom hälso- och sjukvården (559/1994) styrs och övervakas de yrkesutbildade personerna inom hälso- och sjukvården på riksnivå av Rättskyddscentralen för hälsovården och på länsnivå av länsstyrelsen.

Den av social- och hälsovårdsministeriet och Finlands kommunförbund godkända Kvalitetsrekommendationen om vård och tjänster för äldre (SHM:s handböcker 2001:4) håller på att revideras. Den nya kvalitetsrekommendationen betonar äldres rätt till värdig ålderdom, respekt för självbestämmande samt mötande av äldres individuella behov. God vård och service för äldre innebär upprätthållning av och stöd till deras individuella resurser. Kvalitetsrekommendationen fäster avseende vid främjandet av välbefinnande och hälsa samt den förebyggande verksamheten. Trygg och effektiv läkemedelsbehandling är en central målsättning.

Om problem med äldres (över 75-åriga) läkemedelsbehandling i vårt land känner vi till att:

Social- och hälsovårdsministeriets förordning om förskrivning av läkemedel (726/2003) framhäver att en läkemedelsförskrivare får förskriva läkemedel bara till den vars behov av medicinering han eller hon försäkrat sig om genom egen undersökning eller på något annat tillförlitligt sätt. Särskild uppmärksamhet skall fästas vid hur nödvändig medicineringen är och vid det förskrivna läkemedlets effekt, trygghet och pris. Förskrivning eller förnyande av recept förutsätter att läkemedelsförskrivaren personligen har undersökt patienten inom det senaste året. Personlig undersökning behövs dock inte om läkemedelsförskrivaren på basis av journalhandlingar eller andra uppgifter tillförlitligt kan försäkra sig om behovet av läkemedelsbehandling. I praktiken innebär förordningstexten att behovet och tryggheten av en äldre patients medicinering skall utvärderas minst en gång per år. För väldigt många äldre förverkligas inte förordningens krav.

Vid institutionsvård är den mest centrala utmaningen med läkemedelsbehandling den problematiska användningen av psykofarmaka:

Den vårdande läkaren svarar för regelbunden utvärdering av läkemedlens kompatibilitet. Vårdpersonalens kompetens och ansvar framhävs vid äldres läkemedelsbehandling. Läkemedel som har föreskrivits "vid behov" används ofta regelbundet och därför är det motiverat att undvika sådana recept. Det är nyttigt att regelbundet utvärdera medicineringen av äldre som vårdas vid institutionsvård.

De största problemen inom öppenvård handlar om brister på totalansvar för läkemedelsbehandling och på kommunikation. Uppmärksamhet borde fästas speciellt vid följande frågor:

Det primära ansvaret för läkemedelsbehandlingens samordning ligger hos den vårdande läkaren. Även vid servicehus, ålderdomshem och privata äldrevårdsenheter skall man överenskomma vem som är den vårdande läkaren.

Helhetsbedömning av läkemedelsbehandling samt multiprofessionellt arbete är de mest centrala medlen för att förverkliga trygg läkemedelsbehandling. Föreskrivning och förnyande av läkemedel samt var och en vårdhändelse är vårdbeslut som påverkar patientens helhetstillstånd. Ansvaret för dessa ligger i sista hand hos den vårdande läkaren men även vårdpersonalen bär ansvaret för sina egna handlingar och för sin verksamhet som en del av teamet. Nödvändighet och trygghet av medicinering, indikationer, dosering, möjliga samverkan samt förverkligande av medicinering skall utvärderas minst varje år även om det inte har skett några ändringar i patientens tillstånd. Den vårdande läkaren bär ansvaret för detta. Utvärderingen kan dra nytta av multiprofessionella medel såsom farmaceutisk kompetens. Övriga yrkesutbildade personer inom hälso- och sjukvården som vårdar patienten är förpliktade att utnyttja sin egen goda yrkeskunnighet för att identifiera eventuella problem med medicinering. Vissa apotek erbjuder också en tjänst där en yrkesutbildad person inom farmacin med lämplig utbildning utför en helhetsbedömning av läkemedelsbehandling och vid behov även besöker patienten hemma för att reda upp vilka läkemedel patienten använder.Ett par hälsocentraler och apotek har avtalat om en sådan tjänst.I praktiken väljer den vårdande läkaren de patienter vars medicinering bedöms i sin helhet av apoteket. Det handlar om fall där det är särskilt svårt att utreda patientens medicinering och läkemedlens samverkan och trygghet.Apoteket fakturerar hälsocentralen för arbetet per timme.

En plan för läkemedelsbehandling är en del av vård- och serviceplanen för äldre (se Stakes oppaita 52:2002 Ikäihmisten hoito- ja palvelusuunnitelma). För ett år sedan gav social- och hälsovårdsministeriet ut en handbok om säker läkemedelsbehandling (Handböcker 2005:32). Den ger riksomfattande anvisningar om genomförandet av läkemedelsbehandling inom hälso- och sjukvården. Ministeriet förutsätter att rekommendationerna verkställs.

Rekommendationer om äldres läkemedelsbehandling ges ut i Kapseli-serien år 2007 i samarbete med Läkemedelsverket, FPA och experter på området. Expertgruppen vid Utvecklingscentralen för läkemedelsbehandling ROHTO har utarbetat en artikelserie som ges ut i Finlands Läkartidning och som handlar bl.a. om förnyande av recept och utvärdering av äldres medicinering. Det elektroniska läkemedelsinteraktionsdatabaset (SFINX) hjälper till när läkemedlens samverkan kontrolleras. Man håller på att planera en läkemedelsdatabas för äldre i samarbete med myndigheter och experter.

Tydlig och gemensam praxis för förnyandet av recept vid primärhälsovårdens enheter säkerställer en god uppföljning av patientens läkemedelsbehandling. Förnyandet av recept borde vara en del av patientens planmässiga vård. Maskinell dosexpediering är en serviceform där apoteket expedierar patientens läkemedel förpackade i dospåsar för vanligtvis två veckors behov. Innan dosexpedieringen inleds kontrolleras patientens helhetsmedicinering tillsammans med läkaren. Dosexpediering främjar säkerheten i läkemedelsbehandlingen och dess användning borde utvidgas både inom långtidsvården och vid servicehus och andra öppenvårdsenheter. Stakes upprätthåller ett RAI-informationssystem som möjliggör bl.a. kontroll av läkemedelsbehandling hos äldre som vårdas hemma samt jämförelse och regelbunden uppföljning av användning av psykofarmaka inom institutionsvården.

Rättskyddscentralen för hälsovården och länsstyrelserna styr och övervakar förverkligandet av äldres läkemedelsbehandling speciellt inom institutionsvården. I samband med besvär och övriga tillsynsärenden utreds och uppskattas ändamålsenligheten av patienters vård samt verksamhetssätt och ansvarsfördelningar mellan vårdställen, i synnerhet avdelningar vid sjukvårdsdistrikt, hälsocentraler och ålderdomshem. Styrning av verksamhetssätt är också föregripande. Rättskyddscentralen för hälsovården och länsstyrelserna tar tillsyn av äldres läkemedelsbehandling som ett av den framtida verksamhetens prioritetsområden.

Ytterligare information: Medicinalråd Erna Snellman, tel. 09-160 74190 och jurist Meeri Julmala, tel. 09-160 74340.

SFINX –läkemedelsinteraktionsdatabaset

http://www.terveysportti.fi/terveysportti/ia_yhteisvaikutus.koti

RAI-informationssystem  http://info.stakes.fi/finrai/FI/Index.htm

Maskinell dosexpediering  http://www.apteekkariliitto.fi/do/folder?rs=623/655/847/

* betyder att publikationen även finns på hemsidorna för Utvecklingscentralen för läkemedelsbehandling ROHTO http://www.rohto.fi > julkaisut.