Vanhusten turvallinen lääkehoito: kuntien velvoitteet

Vanhusten lääkkeiden käyttö on lisääntynyt viimeisten vuosikymmenten aikana. Huomattava osa vanhuksista käyttää samaan aikaan useita ja monen eri lääkärin määräämiä lääkkeitä. Tähän liittyy päällekkäislääkityksen ja yhteisvaikutusten riski. Merkittävä ongelma on runsas psyykenlääkkeiden määrääminen ja käyttö. Lääkkeitä käyttävän vanhuspotilaan lääkityksen tarpeen ja turvallisuuden arviointi on tehtävä vähintään kerran vuodessa. Vanhusten lääkehoidosta vastaaville on tarjolla useita hyviä työtapoja ja käytännön työkaluja.

Perustuslain 19 pykälän 3 momentin mukaan julkisen vallan on turvattava jokaiselle riittävät sosiaali- ja terveyspalvelut ja edistettävä väestön terveyttä. Kansanterveyslaissa (66/1972) säädetään kunnan velvollisuudesta mm. seurata kunnan asukkaiden terveydentilan ja siihen vaikuttavien tekijöiden kehitystä väestöryhmittäin sekä velvollisuudesta järjestää kunnan asukkaiden sairaanhoito. Erikoissairaanhoitolaissa (1062/1989) säädetään kunnan velvollisuudesta järjestää asukkaalleen tarpeellinen erikoissairaanhoito. Kunnan on myös järjestettävä asukkaalleen sekä tietyissä tapauksissa kunnan alueella oleskelevalle henkilölle sosiaalihuolto sosiaalihuoltolain (710/1982) mukaisesti. Sosiaalihuoltoon kuuluvista sosiaalipalveluista keskeisimpiä vanhusten tarvitsemia palveluja ovat koti-, asumis- ja laitoshoidonpalvelut sekä omaishoidon tuki.

Terveydenhuollon oikeusturvakeskus ohjaa sosiaali- ja terveysministeriön alaisena lääninhallitusten toimintaa niiden toimintaperiaatteiden, menettelytapojen ja ratkaisukäytäntöjen yhdenmukaistamiseksi. Terveydenhuollon ammattihenkilöistä annetun lain (559/1994) mukaan Terveydenhuollon oikeusturvakeskus ohjaa ja valvoo myös terveydenhuollon ammattihenkilöitä valtakunnallisesti ja läänin alueella lääninhallitus.

Sosiaali- ja terveysministeriön ja Suomen Kuntaliiton hyväksymää Ikäihmisten hoitoa ja palvelua koskevaa laatusuositusta (2001:4) uudistetaan parhaillaan. Uudessa laatusuosituksessa korostetaan oikeutta arvokkaaseen vanhuuteen, itsemääräämisen kunnioittamista sekä vanhusten yksilöllisiin tarpeisiin vastaamista. Vanhusten hyvä hoito ja palvelu on heidän yksilöllisten voimavarojensa ylläpitämistä ja tukemista. Laatusuosituksessa kiinnitetään huomiota hyvinvoinnin ja terveyden edistämiseen ja ehkäisevään toimintaan. Turvallinen ja tehokas lääkehoito on keskeinen tavoite.

Vanhusten (yli 75-vuotiaiden) lääkehoidon ongelmista maassamme tiedetään, että:

Sosiaali- ja terveysministeriön asetus lääkkeen määräämisestä (726/2003) korostaa, että lääkkeen määrääjä saa määrätä lääkkeitä vain henkilölle, jonka lääkityksen tarpeesta hän on varmistunut omalla tutkimuksellaan tai muulla luotettavalla tavalla. Lääkityksen tarpeellisuuteen sekä valittavan lääkkeen tehoon, turvallisuuteen ja hintaan tulee kiinnittää erityistä huomiota. Lääkemääräyksen antaminen tai uusiminen edellyttää, että lääkkeen määrääjä on henkilökohtaisesti tutkinut potilaan edellisen vuoden aikana. Ainoastaan jos lääkkeen määrääjä voi potilasasiakirjojen tai muiden tietojen perusteella luotettavasti varmistua lääkehoidon tarpeesta, ei henkilökohtaista tutkimusta tarvita. Käytännössä asetuksen teksti tarkoittaa ikääntyneen, lääkkeitä käyttävän potilaan lääkityksen tarpeen ja turvallisuuden arviointia vähintään kerran vuodessa. Hyvin monien vanhusten kohdalla asetus ei toteudu.

Laitoshoidossa keskeisin lääkehoidon haaste on ongelmallinen psyykenlääkkeiden käyttö:

Hoitavan lääkärin vastuulla on lääkityksen yhteensopivuuden säännöllinen arviointi. Vanhusten lääkehoidossa korostuu hoitohenkilökunnan osaaminen ja vastuu. "Tarvittaessa" määrätty lääkitys muuttuu usein säännöllisesti annetuksi, ja siksi sitä on syytä välttää. Laitoshoidossa olevalle vanhukselle lääkityksen säännölliset arviointikierrot ovat hyödyllisiä.

Avohoidossa suurimmat haasteet liittyvät lääkehoidon kokonaisvastuun ja tiedonkulun puutteisiin. Erityisesti seuraaviin asioihin on syytä kiinnittää huomiota:

Ensisijainen vastuu lääkehoidon koordinoinnista on potilasta hoitavalla lääkärillä. Myös palvelutaloissa, vanhainkodeissa ja yksityisissä vanhustenhuollon yksiköissä on sovittava potilaan hoidosta vastaava lääkäri.

Lääkehoidon kokonaisarviointi ja moniammatillinen työskentely ovat keskeisimmät keinot turvallisen lääkehoidon toteuttamisessa. Lääkkeen määrääminen, uusiminen ja jokainen hoitotapahtuma ovat potilaan kokonaistilaan vaikuttavia hoitopäätöksiä, joista viimekädessä vastaa potilasta hoitava lääkäri, mutta myös hoitaja kantaa vastuun omasta toiminnastaan ja toiminnastaan tiimin jäsenenä. Lääkityksen tarpeellisuus ja turvallisuus, indikaatiot, annostus, mahdolliset yhteisvaikutukset ja toteutus tulee arvioida vähintään vuosittain silloinkin, kun potilaan tilassa ei tapahdu muutoksia. Tästä vastaa hoitava lääkäri. Arvioinnissa voi hyödyntää moniammatillisia keinoja, kuten farmaseuttista osaamista. Potilasta hoitavilla muilla terveydenhuollon ammattilaisilla on velvollisuus käyttää hyvää ammattitaitoaan lääkityksen mahdollisten ongelmakohtien tunnistamiseen. Joillakin apteekeilla on tarjolla palvelu, jossa asiaan koulutettu farmasian ammattilainen tekee lääkehoidon kokonaisarvioinnin ja tarvittaessa myös käy potilaan kokona selvittämässä potilaan käyttämät lääkkeet. Muutama terveyskeskus on solminut sopimuksen apteekin kanssa tästä palvelusta. Käytännössä hoitava lääkäri lähettää apteekkiin kokonaisarviointia varten vanhuspotilaat, joilla on erityisen haasteellista nykylääkityksen sekä lääkkeiden yhteiskäytön ja turvallisuuden selvittäminen. Apteekki laskuttaa terveyskeskusta tehdyn työn tuntilaskutuksella.

Lääkehoitosuunnitelma on osa hoito- palvelusuunnitelmaa (ks. Stakes oppaita 52:2002 Ikäihmisten hoito- ja palvelusuunnitelma). Sosiaali- ja terveysministeriö on julkaissut vuosi sitten Turvallinen lääkehoito -oppaan (Oppaita 2005:32). Siinä ohjeistetaan valtakunnallisesti lääkehoidon toteuttaminen sosiaali- ja terveydenhuollossa. Ministeriö edellyttää annettujen suosituksien toimeenpanoa.

Ikäihmisten lääkehoidon KAPSELI julkaistaan Lääkelaitoksen, Kelan ja alan asiantuntijoiden yhteistyönä vuonna 2007. Lääkehoidon kehittämiskeskus ROHDON asiantuntijaryhmä on laatinut Suomen Lääkärilehdessä julkaistavan artikkelisarjan, jossa on käsitelty muun muassa reseptin uusintaa sekä vanhusten lääkityksen arviointia. Sähköinen SFINX-yhteisvaikutustietokanta auttaa yhteisvaikutusten tarkistamisessa. Vanhusten lääketietokanta on suunnitteilla viranomaisten ja asiantuntijoiden yhteistyönä.

Selkeät ja yhteisesti sovitut reseptinuusimiskäytännöt perusterveydenhuollon yksiköissä turvaavat osaltaan potilaalle hyvän lääkehoidon seurannan. Reseptinuusinnan tulisi olla osa potilaan suunnitelmallista hoitoa. Koneellinen annosjakelu on toimintamalli, jossa apteekki toimittaa potilaan lääkkeet annoskohtaisesti pakattuna yleensä kahden viikon erissä. Ennen annosjakelun aloittamista tarkistetaan potilaan kokonaislääkitys yhteistyössä lääkärin kanssa. Koneellisen annosjakelun käyttö edistää lääkitysturvallisuutta ja sen käyttöä on syytä laajentaa sekä pitkäaikaishoitopaikoissa että palvelutaloissa ja muissa avohoidon yksiköissä. Muun muassa kotihoidossa olevien vanhusten lääkehoidon tarkistusta ja laitoshoidossa olevien psyykenlääkitystä vertaillaan ja arvioidaan säännöllisesti Stakesin ylläpitämällä RAI-tietojärjestelmällä.

Terveydenhuollon oikeusturvakeskus ja lääninhallitukset ohjaavat ja valvovat vanhusten lääkehoidon toteutusta erityisesti laitoshoidossa. Kantelu- ym. valvonta-asioiden yhteydessä selvitetään ja arvioidaan potilaiden hoidon asianmukaisuutta ja niihin liittyen hoitopaikkojen, varsinkin sairaanhoitopiirien, terveyskeskusten sekä vanhainkotien osastojen, toimintatapoja ja vastuunjakoa. Toimintatapoja ohjataan myös ennakoivasti. TEO ja lääninhallitukset ottavat vanhusten lääkehoidon valvonnan tulevan toiminnan yhdeksi keskeiseksi painoalueeksi.

Lisätietoja: Lääkintöneuvos Erna Snellman, p. 09-160 74190 ja lakimies Meeri Julmala, p. 09-160 74340.

SFINX-yhteisvaikutustietokanta http://www.terveysportti.fi/terveysportti/ia_yhteisvaikutus.koti

RAI-tietojärjestelmä  http://info.stakes.fi/finrai/FI/Index.htm

Koneellinen annosjakelu http://www.apteekkariliitto.fi/do/folder?rs=623/655/847/

*) merkityt löytyvät myös Lääkehoidon kehittämiskeskuksen kotisivuilta
   http://www.rohto.fi > julkaisut