Användningsområdet för servicesedlar utvidgas

Den nya lagen om servicesedlar inom social- och hälsovården (569/2009, lagen om servicesedlar) gör det möjligt att kommunerna och samkommunerna (nedan "kommunen") kan enligt prövning använda servicesedlar som ett sätt att ordna social- och hälsovårdstjänster som åligger kommunen att ordna. Sedlarna kan dock inte användas för brådskande jourtjänster eller vård som är oberoende av viljan. När det gäller den efterföljande fortsatta vården skulle man dock kunna använda servicesedlar som ett möjligt sätt att ordna fortsatt vård. Samtidigt som lagen om servicesedlar överlämnades lagen om klientavgifter inom social- och hälsovården (734/1992, klientavgiftslagen) som avlägnar sambandet mellan servicesedelns självriskandel och klientavgiften.

Utvidgad användning av servicesedlar är en av Kaste-programmets åtgärder för att främja klientens och patientens (nedan "klienten") ställning som en del av social- och hälsovårdens helhet. Enligt social- och hälsovårdsutskottets betänkande ( ShUB 14/2009 rd) får kommunen välja fritt om den vill införa systemet med servicesedlar eller inte. När kommunen fattar beslut om införandet av systemet ska den noga fundera över vilken typ av tjänster och klientgrupper servicesedlarna bäst lämpar sig för och införa modellen systematiskt och kontrollerat. Lagen om servicesedlar underlättar användningen av servicesedlar genom att den förtydligar såväl praxisen i anslutning till beviljandet av servicesedel som olika aktörers roll och ansvar när servicesedlar används. Informeringsskyldigheten i lagen förutsätter att kommunen informerar klienten om att det har godkänt att tjänster kan ordnas genom att använda servicesedel. Lagen om service­sedlar gäller som en allmän lag för alla social- och hälsovårdstjänster med undantag av de särskilda bestämmelser om servicesedlar inom hemservice och -sjukvård som förblir i kraft med samma innehåll.

Den utmaning som bland annat den åldrande befolkningen skapar genom det ökande servicebehovet förutsätter att man utvecklar olika sätt att producera tjänster i tätt samarbete mellan den offentliga och privata sektorn. De serviceproducenter som erbjuder tjänster som kommunen ska ordna kan, i och med att de utvecklar sin egen verksamhet, skapa också ny näringsverksamhet i regionen och stärka regionens näringsbas. Användningen av servicesedlar är administrativt sätt det lättaste existerande sätt att ordna samarbete mellan den offentliga och privata sektorn. När kommunen god­känner serviceproducenter som sina samarbetspartners behöver den inte göra sådan anbuds­jämförelse som krävs för offentlig upphandling.

De allmänna målsättningarna för införandet av servicesedlar är

Genom bestämmelserna om förfarandet gällande servicesedlar förtydligas och förenhetligas praxisen i anslutning till servicesedlar. Förenhetligandet av förfaringssätten kommer att underlätta kommunernas övergång från planeringsekonomi på basis av prognostisering av service­upphandlingsvolymerna till ett smidigare servicesedelsystem utgående från klienternas efterfrågan på tjänster. Enligt en utredning år 2007 ( Volk & Laukkanen 2007, s. 39) är ett hinder för en mer omfattande användning av servicesedlar är att användningen av servicesedlar inte regleras på tillräcklig nivå i social- och hälsovårdslagstiftningen.

Undersökningar ( Karjalainen 2009 och Kulp et al. 2006) visar att konkurrensutsättning av tjänster som arrangemang medför cirka 40-60 procents inbesparingar jämfört med arrangemang utan upphandlings­förfarande. Upphandlingskostnaderna uppgår till i genomsnitt 2-4 procent av det totala upphandlingsvärdet. Genom att använda servicesedlar för att ordna tjänster kan man minska förvaltningskostnaderna jämfört med upphandlingsförfarandet. In­besparingarna i förvaltningskostnaderna beror på att godkännandeförfarandet för serviceproducenter är enklare och förmånligare än upphandlingsförfarandet. Inom godkännandeförfarandet åsamkas kommunen förvaltningskostnader av

Lagen tillämpas på social- och hälsovårdstjänster som kommunen ordnar. Man ska alltså inte kunna tillämpa servicesedel till att anskaffa tjänster som en annan kommun producerar. Service­producenter som införs i förteckningen över godkända serviceproducenter ska vara privata och inte offentligrättsliga aktörer som registreras i handelsregistret enligt 3 § i handelsregiste rlagen (129/1979). Även registrerade religionssamfund (föreningar, aktiebolag, andelslag och stiftelser) som avses i 7 § i religionsfrihetslagen (453/2003) kan klassificeras som privata serviceproducenter som avses i lagen om servicesedlar.

Servicesedlar kan användas som ett sätt att ordna alla social- och hälsovårdstjänster med undantag av tjänster där en klient inte själv kan välja service eller serviceproducent. Sådana tjänster kan vara brådskande vård av en klient i behov av omedelbar vård eller omsorg eller socialvårdstjänster eller vård som är oberoende av klientens vilja. Servicesedel lämpar sig inte heller som sådan för företags­hälsovårds­tjänster, eftersom ordnandet av sådana tjänster vilar på arbetsgivarens ansvar och ersättningen för företagshälsovården finansieras av arbetsinkomstförsäkringen.

Införandet av systemet med servicesedlar förutsätter att servicemarknaderna fungerar väl. Kommunerna producerar fortfarande över 70 procent av social- och hälsovårdstjänsterna trots att andelen av tjänster som produceras av företag och organisationer har stigit något under de senaste åren.

Speciellt för att man ska kunna bemöta det okände servicebehov som orsakas av den åldrande befolkningen ska man i tätt samarbete mellan den offentliga och privata sektorn utveckla olika sätt att producera tjänster. När den privata sektorn producerar social- och hälsovårdstjänster som åligger kommunerna att ordna kan den samtidigt skapa ny näringsverksamhet i regionen och stärka regionens näringsbas. Välfärdsteknologi eller må bra turism är exempel på nya branscher som skapas på gränsen mellan sektorerna och som har växt- och internationaliseringspotential.

Lagstiftningen om social- och hälsovårdstjänster och kommunernas ansvar att ordna tjänster skapar strukturer och förutsättningar för verksamheten som avviker från andra branscher. Detta har med­verkat i att servicemarknaderna utvecklas trögare än andra branscher.

För att servicemarknaderna utvecklas ska man ha servicestrategier på plats där den som bär ansvaret för ordnandet tydligt definierar de mål som gäller för tjänsternas kvalitet, verkningsfullhet och effektivitet samt för olika sätt att producera tjänster och olika serviceproducenter. För att service­producenter ska kunna planera sin verksamhet eller utvidgande av verksamheten ska de kunna på lång sikt förutspå kommunernas åtgärder speciellt när det gäller serviceupphandling och användning av servicesedlar.

En servicestrategi skapar också grunden för den aktör som svarar för kommunens och regionens näringspolitik att utveckla förutsättningarna för företagsverksamhet inom social- och hälsovårds­branschen och se till att branschens företagstjänster utgör en del av den regionala företagsservicen. Näringsorganisationer har också kompetens som kompletterar kommunens expertis inom social- och hälsovården när det gäller näringsverksamheten på branschen och förutsättningarna för tjänsternas leveranssäkerhet.

Viktiga aktörer på områdena (kommuner, regioner, landskap) när det gäller den näringspolitiska utvecklingen och produktionen av företagstjänster inom social- och hälsovården innefattar aktörer vid regionala nätverk för företagstjänster. Sådana aktörer är regionala näringsföretag, nyföretagarcentraler, arbets- och näringsbyråer, arbets- och näringscentraler (TE-centraler) och Finnvera. De hjälper till exempel med myndighetsformaliteterna, planering som gäller företagsgrundande, näringsverksamhetens lönsamhet och företagsutveckling samt utredningen av företagsfinansiering. TE-­centralerna har skapat ett branschnätverk för specialfrågor som gäller företagsverksamheten inom social- och hälso­vården. TE-centralen i Södra Savolax svarar för nätverket. På regionnivån varierar expertisen vid näringsorganisationerna beroende på vilken betoning social- och hälsovårdens utvecklande har i regionens näringspolitik.

Yrkeshögskolorna genom regionala kompetensecentra verkar som experter på att utveckla sektorn för social- och hälsovårdstjänster. I anslutning till yrkeshögskolorna finns också företagskuvöser. Inom sitt område samarbetar kompetenscentren med bl.a. TE-centralerna och andra aktörer som erbjuder företagstjänster och erbjuder genom sitt samarbetsnätverk sin sakkunnighet också utanför sina egna regioner.

Rådgivningstjänster inom sektorn för social- och hälsovårdstjänster håller också på att utvecklas. I början av 2010 lanseras en riksomfattande social- och hälsoserviceportal med information om olika kommuners servicesedlar, servicesedlarnas användningsmöjligheter samt om priser och kvalitets­egenskaper hos de tjänster som kan skaffas med servicesedlar. Via rådgivningsservicen eller -portalen erbjuds nya serviceproducenter ett medium där de kan informera konsumenterna om sina tjänster. Som exempel på rådgivningstjänster för konsumenter som finns på olika håll i Finland kan nämnas bland andra tjänsterna Klemmari, PalveluSantra och PidäHuolta.

Exempel på och erfarenheter av användningen av servicesedlar finns till exempel från de följande städerna: Helsingfors, Lahtis, Tavastehus och Jyväskylä. De här städerna har redan använt sig av servicesedlar bl.a. inom serviceboende och hemtjänster.

Kommunen ska fatta beslut om införandet av servicesedel. Den ska också definiera de tjänster som omfattas av systemet med servicesedel och godkänna serviceproducenterna. När kommunen beviljar servicesedlar till enstaka klienter ska den i fråga om klientens ställning följa:

Servicesedlarna fungerar bäst för klienter med tillräcklig funktionsförmåga för att skaffa tjänster genom att använda servicesedlar. Om en klient på grund av sjukdom (t.ex. demens) eller nedsatt psykisk funktions­förmåga (t.ex. utvecklingsstörning) eller annan orsak inte klarar av att använda servicesedlar kan det ligga i klientens intresse att överlägga om att tjänsterna anordnas på något annat sätt. Bestämmelser om företrädaren för en klient finns i 9 § i klientlagen, i 6 § 2 och 3 mom. i patientlagen, om intressebevakaren för en person som uppnått myndighetsåldern i 42 § i lagen om förmyndarverksamhet och om ställföreträdaren för en intressebevakare ifall det finns intressekonflikt i 11 § i lagen om förmyndarverksamhet.

Servicesedlarnas fysiska form har inte begränsats. De kan förekomma som myndighetsbeslut, tryckta sedlar, duplicerade köpkuponger, smartkort liknande bankkort eller dylikt intyg över en existerande betalningsförbindelse som överlämnas till klienten.

Enligt en undersökning från 2007 ( Volk & Laukkanen 2007, s. 21 och 36) använde cirka 90 procent av de kommuner som utnyttjat servicesedlar godkännandeförfarandet när de valde service­producenterna. Enligt undersökningen ansågs att fördelen med godkännandeförfarandet var att man inte behövde konkurrensutsätta serviceproducenterna på samma sätt som med köpta tjänster (s. 71). Lagen om servicesedlar möjliggör också i fortsättningen att kommunen kan välja service­producenterna genom upphandlingsförfarande om kommunen anser att det finns särksilda fördelar med det jämfört med godkännandeförfarandet.

I 5 § i lagen om servicesedlar finns bestämmelser om användningen av servicesedlar i samband med social- och hälsovårdstjänster och de villkor för godkännande som ställs på privata service­producenter. Med sitt godkännandebeslut avgränsar kommunen de privata serviceproducenter som producerar sådana tjänster för vilka servicesedlar kan användas. Kommunen kan godkänna privata tillstånds- eller anmälspliktiga serviceproducenter som redan i princip uppfyller de följande villkoren:

Därtill kan kommunen ställa en serviceproducent som ansöker om godkännande sådana separata krav som kommunen separat ställer i fråga om klienternas eller klientgruppers behov, servicevolymen eller -kvaliteten eller kommunförhållandena eller andra motsvarande krav.

Enligt social- och hälsoutskottets betänkande ( ShUB 14/2009 rd) ska sådana krav som en kommun separat ställer på serviceproducenterna vara öppna och icke-diskriminerande samt de ska baseras på omständigheter som kan bedömas objektivt.

Servicesedel stärker klientens ställning eftersom klienten har en starkare ställning när service­producenter väljs och när beslut om serviceinnehåll fattas jämfört med andra tjänster som kommunen ska ordna. Med hjälp av servicesedel väljer klienten fritt serviceproducent bland dem som har införts i kommunens förteckning över godkända serviceproducenter. En klient har dock inte rätt att kräva att en viss tjänst ska anordnas genom servicesedel, om kommunen inte har beslutat att tjänsterna produceras genom användning av servicesedlar.

Med stöd av 6 § 1 mom. i lagen om servicesedlar har klienten rätt att neka till en servicesedel. Rätten att neka tryggar ställningen av de så kallade sårbara klientgrupperna. Valfriheten i användning av servicesedlar förutsätter att klienten har förmåga att bedöma kvaliteten på en service, välja en serviceproducent, bestämma om serviceinnehållet samt uttrycka klienttillfredsställelse speciellt i samband med problemsituationer. Sårbara klienter och andra klienter kan genom sitt rätt att neda till servicesedel få tjänster som kommunen ordnar på andra sätt. Genom att neka till servicesedel kan en klient undgå det besvär som möjligen hör till utnyttjandet av valfriheten eller det ekonomiska extrasatsning som klientens självriskandel skulle innebära jämfört med klientavgift som uppbärs för en motsvarande tjänst som den offentliga sektorn producerar.

Innan kommunen beviljar en servicesedel ska den bedöma servicebehovet hos klient som ansöker om servicesedel. En yrkesutbildad person inom social- och hälsovården ska i samråd med klienten eller dennes företrädare utarbeta en plan för undersökning, service, vård, rehabilitering eller medicinsk rehabilitering eller någon annan motsvarande plan. En tjänst som är avsett att tillgodose en klients servicebehov ska ingå i den här planen. En yrkesutbildad person genomför en bedömning av servicebehovet och väljer den tjänst som ska ingå i planen på basis av både rekommendationerna om bedömning av servicebehovet och serviceinnehållet och klientens individuella livssituation och servicebehov. När en kommun ordnar socialvård för en klient ska kommunen fatta ett förvaltningsbeslut om innehållet av socialvårdstjänsten och tillfoga beslutet en anvisning om rättelseyrkan för ändringssökande.

När kommunen bestämmer om en klients servicesedel ska den informera klienten om servicesedelns värde, grunderna för hur stor självriskandelen uppskattas vara samt om den klientavgift som gäller för motsvarande tjänster som den offentliga sektorn producerar. Självriskandelens slutgiltiga storlek beror på klientens val av serviceproducent, och därför är det inte för tillfället möjligt att ange den slutgiltiga storleken på självriskandelen. Man ska ange hur stor självriskandelen uppskattas att vara på basis av servicepriserna och servicesedeln s värde, t.ex. som ett intervall av självriskandel mellan det lägsta och högsta priset. Kommunen ska på ett opartiskt sätt framställa de alternativen som finns för att ordna service och välja det bästa sättet att ordna service med tanke på klientens bästa.  Kommunen kan också främja användningen av servicesedlar genom effektivare handledning och rådgivning till klienter.

Mellan klienten och serviceproducenten uppstår ett privaträttsligt serviceavtal, som grundar sig på den servicebeskrivning och de servicevillkor som kommunen i sitt beslut om godkännande har ställt på serviceproducenten. En klient som är missnöjd med tjänster som vederbörande har skaffat med en servicesedel kan

Med tanke på att besvärsprocessen vid konsumenttvistenämnden eller ett tvistemål vid en domstol kan dröja flera år blir kommunen inte befriad av sitt ansvar att ordna service endast på grund av att klienten har bestridit sitt serviceavtal. Om klientens servicebehov antingen helt eller delvis inte ännu är tillgodosett ska kommunen fullfölja den återstående delen av servicebehovet antingen genom att hänvisa klienten till en ny serviceproducent eller till kommunala tjänster som ordnas på annat sätt.  Först då nämnden ger sin rekommendation eller domstolen ger sitt avgörande i tvistemål ska kommunen antingen få en gottgörelse för den del av servicesedeln som stridits eller bli tvungen att ersätta serviceproducenten för kostnaderna på grund av bestridandet. Även innan tvisten blir slutgjord ska kommunen fortsätta de åtgärder för att tillgodose klientens servicebehov som åligger kommunen på grund av sitt ansvar att ordna service.

Genom ändring av klientavgiftslagen har regleringen om servicesedelns självriskandel kopplats från klientavgiftssystemet. Detta gäller dock inte vissa tjänster som enligt 4 och 5 § i klientavgiftslagen är avgiftsfria och kopplingen mellan dessa tjänster och klientavgiftssystemet bevaras i lagen om servicesedlar. Oberoende av om serviceavgiften i klientavgiftssystemet är jämstor eller inkomst­relaterad kan kommunen bevilja en servicesedel för en viss service antingen:

Värdet på en servicesedel ska vara skäligt. När kommunen bedömer om värdet på en servicesedel är skäligt kan den beakta bland andra de följande synpunkterna:

I fall värdet på en servicesedel inte i enstaka fall kan anses vara skäligt för en viss klient ska kommunen höja värdet på servicesedeln. Ett förvaltningsbeslut ska fattas om höjningen av värdet och en anvisning om rättelseyrkan ska tillfogas beslutet. Beslutet att höja värdet på en servicesedel ska beakta att den självriskandel som klienten ska betala inte:

Ett undantag för bestämmandet av värdet på servicesedel utgörs av tjänster som enligt klientavgiftslagen ska vara avgiftsfria; då ska värdet på servicesedeln täcka hela priset för tjänsten. När kommunen godkänner de här serviceproducenterna kan den ställa som en förutsättning för godkännandet ett visst maximipris som avgränsar utanför systemet med servicesedlar sådana tjänster som med tanke på kommunens ekonomiska resurser är onödigt dyra.

Värdet på en servicesedel som ges för anskaffning av hjälpmedel för medicinsk rehabilitering ska vara sådant att ett sedvanligt hjälpmedel som motsvarar klientens individuella behov kan skaffas med sedeln. Följaktligen ska värdet på en servicesedel som beviljas för en cancersjuk klient för anskaffning av en peruk vara så högt att det är möjligt att skaffa en sedvanlig peruk av konstfiber. Då kan klienten själv bestämma om han eller hon vill använda servicesedeln för att skaffa en peruk av konstfiber eller en dyrare peruk av naturmaterial.

Den bestämmelse i lagen om servicesedlar som avser bestämmandet av värdet på en servicesedel gäller inte för oavbruten och regelbunden hemservice eller hemsjukvård inom socialvården. Om värdet på en servicesedel för hemservice stadgas i kapitel 3 a i socialvårdslagen ( 710/1982) och om värdet på en servicesedel för hemsjukvård i 20 § i folkhälsolagen (66/1972). Enligt 29 b § i socialvårdslagen bestäms värdet på en servicesedel för hemservice på basis av inkomster i enlighet med beräkningstabellen i paragrafen och det i 29 c-f § framställda inkomstbegreppet. I 20 § i folkhälsolagen finns en hänvisning till bestämmelserna i kapitel 3 a i socialvårdslagen som avser bestämmandet av servicesedelns värde.

Enligt lagen räknas den självriskandel som klienten eller patienten betalar inte som:

Om det pris för en tjänst som klienten och serviceproducenten kommit överens om är lägre än värdet på servicesedeln, är kommunen skyldig att till serviceproducenten betala högst det pris som klienten och serviceproducenten kommit överens om.

Enligt 34 § i mervärdesskattelagen (1501/1993) betalas mervärdesskatt inte på försäljning av hälso- och sjukvårdstjänster eller varor i anslutning till sådana liksom inte heller enligt 37 § på försäljning i form av socialvård.

När kommunen använder inkomstrelaterade servicesedel, ska den fatta ett förvaltningsbeslut om hur värdet på servicesedeln bestäms och foga till beslutet en anvisning om rättelseyrkan. Kommunen ska fatta ett förvaltningsbeslut om en klient har ansökt om en höjning till en servicesedel och ge en anvisning om rättelseyrkan.

Enligt 13 § i lagen om servicesedlar får klienten inom 14 dagar från det att han eller hon fick beslutet om bestämmandet eller höjningen av servicesedelns värde framställa en rättelseyrkan hos det organ som i kommunen ansvarar för ordnandet av tjänsten i fråga. Sedan får ändring i organets beslut om rättelseyrkan sökas inom 30 dagar från delfåendet genom besvär hos förvaltningsdomstolen i enlighet med förvaltningsprocesslagen (586/1996).

Enligt 11 § i lagen om servicesedlar är kommunen den registeransvariga i fråga om de klienthandlingar som uppkommer i samband med tjänster som ordnas med hjälp av servicesedel. När servicesedlar används kan kommunen uppdra den tekniska registerföringen åt den privata serviceproducenten i fråga om ett klientförhållande som gäller servicesedlar. Kommunen kan i så fall redan i förutsättningarna för godkännande precisera de skyldigheter som serviceproducenten ska ha i fråga om den tekniska registerföringen av klienters personuppgifter. Av förutsättningarna för godkännande ska det tydligt framgå kravet att de som deltar i godkännandeförfarandet uppger, skriftligt och bestyrkt av företagets tillbörliga namntecknare, i sin ansökning att företaget uppfyller alla de villkor som kommunen ställt för teknisk registerföring.

Gränsdragningen mellan handlingar som uppstår vid ett offentligt uppdrag och handlingar som en privat serviceproducent utarbetar på privat uppdrag av klienten avgörs på basis av bedömningen av klientens servicebehov. Om kommunen har beviljat en servicesedel till exempel för tandfyllning är kommunen den registeransvariga även i fall sin valfrihet gällande tandfyllningen  och calet av likvärdiga ingrepp med samma terapeutiska resultatet. Eftersom kommunen är uppdragsgivaren i tandvårdstjänsten så är den registeransvariga också kommunen och inte den privata serviceproducent som utfört ingreppet.

Situationen är annorlunda om man har genomfört en bedömning av klientens servicebehov och identifierad ett behov av serviceboende. Då har kommunen som den registeransvariga inte någon rätt att få uppgifter om tjänster som klienten har skaffat på egen bekostnad och som inte ingår i klientens serviceplan. Om en invånare i en serviceboendeenhet beställer till exempel hemsjukvårdstjänster i vars finansiering kommunen inte alls deltar ska den privata yrkesutbildade personen i hemsjukvården vara den registeransvariga utan någon lagstadgad skyldighet eller rättighet att lagra vårduppgifter i kommunens patientregister. Gränsdragningen i registerföringen avgörs på basis av vem som uppdragit serviceupphandlingen:

Kommunen är enligt 4 § 3 mom. i statsandelslagen skyldig att säkerställa att den service, oavsett hur den ordnas, motsvarar den nivå som krävs av motsvarande kommunal verksamhet. I samband med tillhandahållandet av tjänsterna ska kommunen övervaka kvaliteten på de tjänster som åligger kommunen att ordna, till exempel genom att samla in kundrespons med hjälp av blanketter som är enhetliga för kommunens egen produktion och för privata serviceproducenter eller genom att jämföra serviceproducenterna med hjälp av olika slags kvalitetsindikatorer.

Social- och hälsovårdsministeriet kommer att utarbeta en mer omfattande handbok om användningen av servicesedlar i samarbete med arbets- och näringsministeriet, Finlands kommunförbund och organisationer som representerar företag och klienter. Den nya handboken komplettterar den år 2005 utgivna handboken Servicesedeln: Användarinstruktioner för hemservice (SHM:s handböcker 2005:2). När man tillämpar den äldre handboken ska man beakta att de inkomstgränser för bestämning av värdet på servicesedel som finns i handboken har sedan reviderats genom ändringar i 29 b § i socialvårdslagen. Handboken under beredning ska behandla mer noggrant frågor med anknytning till tillämpningen av lagstiftningen om servicesedlar och i mån av möjlighet ska handboken innehålla även information om de första servicesedelmodellerna enligt den nya lagstiftningen. Social- och hälsovårdsministeriet kommer också att följa upp och bedöma hur den nya lagstiftningen omsätts i praktiken.

Jurist Markku Litola, tfn (09) 160 74205                                                                      Överinspektör Hanna Nyfors, tfn (09) 160 74348
Medicinalrådet Anne Nordblad, tfn (09) 160 73240
Konsultativ tjänsteman Anne-Mari Raassina, tfn (09) 160 74438

Kommunerna och Finlands Kommunförbund
Social- och hälsovårdavdelningarna vid länsstyrelserna
Arbets- och näringscentralerna
Nyföretagarcentralerna
SEKES rf ja alla företagskuvöserna i Finland