Genomskinlighet i försäkringsläkarsystemet

"De flesta människor får socialförsäkringsförmån till det belopp de ansökt om. Den ständiga debatten och tvivlet i frågan tyder dock på att systemet måste bli mer genomskinligt. Vissa experters roller måste också förtydligas", berättar överdirektör Outi Antila.

Försäkringssystemet omfattar ett tiotal lagstadgade förmåner och förmåner baserade på privata försäkringar, allt från pension och utkomstskydd för arbetslösa till olycksfalls-, skade- och läkemedelsersättningar. Varje år handläggs hundratusentals ansökningar om dessa.

Enligt Antila kan en erfaren handläggare avgöra ansökan i synnerhet då det står klart att förmånen ska beviljas. I många fall behövs däremot mer omfattande sakkunskap.
"I debatten förundrar man sig ofta över hur en expertläkare som inte har träffat patienten kan fatta ett beslut som går emot den vårdande läkarens rekommendation.

Försäkringsläkaren är dock inte den som avgör ärendet, utan det är fråga om ett samarbete mellan en handläggare, en expertläkare och en jurist, där det slutliga ansvaret ligger hos handläggaren."

Arbetsoförmögen, men till vad?Grunderna för att bevilja invalidpension har länge varit föremål för kritik. År 2012 gjordes ungefär 24 000 ansökningar om invalidpension till arbetspensionsparten och över 19 000 till Fpa. Av de förstnämnda godkändes 75 procent och av de sistnämnda 64 procent. Antila understryker att pensionen avgörs enligt sökandens funktionsförmåga, inte diagnos.

"Vi har 11 definitioner av arbetsoförmåga som inverkar på besluten. Till exempel om en mattläggares knän inte håller, gör det inte honom eller henne arbetsoförmögen för många andra uppgifter. Lösningen kan då vara rehabilitering för ett annat yrke."

Ett problem när man fattar beslut är bristfällig information. Enligt Antila händer det att den vårdande läkarens utlåtande där man bara kryssat för diagnoser och punkten 'ej arbetsför' bifogas till ansökan. Detta räcker emellertid inte eftersom beslutet ska grunda sig på en lägesbild. I den ingår en bedömning huruvida arbetsoförmågan gäller endast den nuvarande uppgiften eller även annat arbete.

"En del av bristerna beror på att den vårdade läkaren inte nödvändigtvis känner till socialförsäkringen desto mer än gemene man. Också i läkarutbildningen tas frågan upp endast marginellt. Läkaren kan också inge patienten falska förhoppningar om han eller hon inte känner till grunderna för beviljandet av förmånerna."

Arbetsfördelningen mellan läkare i olika uppgifter är heller inte alltid klar för medborgarna.

"Den vårdande läkarens uppgift är att erbjuda bästa möjliga vård. Expertläkarna vid försäkringsbolagen däremot, bedömer arbetsförmågan och då påverkas saken även av till exempel patientens ålder, utbildning, yrke och möjligheter att byta arbetsuppgift eller yrke."

Motiveringen av beslutet och kommunikationen kring det ska bli bättreUtvecklingsarbetsgruppen som blev klar med sitt arbete i januari vill i lag reglera motiveringen av förmånsbesluten i större utsträckning än i dagsläget. Enligt förslaget ska expertläkaren i fortsättningen göra upp ett skriftligt ställningstagande och avslagsbeslut ska innehålla information om vilka omständigheter som påverkar bedömningen och på vilket sätt.

Gruppen vill förbättra informationen bland annat med hjälp av den webbplats som redan nu är under uppbyggnad. Där kommer det att finnas information om socialförsäkringssystemet och beslutsfattandet i samband med det samt terminologi.

Gruppen föreslår att utbildningen av försäkringsläkare flyttas till universitetet. I dagsläget är det främst försäkringsbolagen och socialförsäkringsanstalterna själva som ansvarar för utbildningen. Man vill även förbättra läkarnas kunskaper om förmåner och försäkringsmedicin genom att bättre utnyttja olika databaser. Man försöker dessutom samla in den information som behövs för beslutsfattandet genom att ta fram blanketter för läkarutlåtande och utveckla kvaliteten på utlåtandena.

Förslaget om besvärsnämnder skulle förplikta medlemmarna att i fortsättningen uppge sina bindningar. Enligt Antila ville man stärka saken genom lag, även om man i praktiken följer denna skyldighet redan nu.

"Försäkringsläkarna har åtminstone inte suttit i tio år i besvärsnämnderna även om många fortfarande tror det. De har inte heller tidigare medverkat i eget ärende, även om det kan hända att medverkar i handläggningen av andra försäkringsgrenar. "
Antila har ingen förståelse för att flytta beslutsfattandet helt och hållet till den vårdande läkaren, vilket en del förespråkar.

"Vi har tiotusentals läkare, så ersättningspraxisen skulle snabbt utvecklas åt olika håll. Ett sådant system skulle vara mycket mer orättvist än det vi har nu. Dessutom skulle det kräva en betydande utökning av läkarutbildningen."

Text: Paula Mannonen