Lääkehoidon kustannukset, rahoitus ja korvaukset lääkkeen käyttäjille
Lääkehoidon kustannukset
Lääkkeiden kokonaismyynti vähittäismyyntihinnoin on noin kolme miljardia euroa vuodessa. Avohoidon reseptilääkkeiden osuus on tästä noin 75 %. Lääkkeet muodostavat terveydenhuollon kustannuksista noin 14–15 %. Sairaalalääkkeiden hankintahinnoista ei ole saatavilla kansallisesti koottua tietoa.
Lisätietoa:
Lääkehoidon rahoitus
Lääkkeiden käyttäjien omavastuuosuuksien lisäksi avohoidon reseptilääkkeiden kustannuksia korvataan potilaalle sairausvakuutuksen sairaanhoitovakuutuksesta. Sairaanhoitovakuutuksen menot rahoitetaan valtion rahoitusosuudella ja vakuutettujen maksamalla sairaanhoitomaksulla. Julkisessa terveydenhuollossa käytettyjen lääkkeiden rahoitusvastuu on hyvinvointialueilla. Tartuntatautilain mukaisten lääkkeiden ja rokotusten osalta järjestämis- ja rahoitusvastuu on kansallinen.
Asiakkaan maksuosuudet ja lääkehoidon korvaukset
Sairaalahoidon ja muun julkisen laitoshoidon aikana toteutunut lääkehoito kuuluu asiakasmaksuun eikä sairaalahoidossa tai terveyskeskuksen vastaanotolla toteutettavan lääkehoidon lääkkeistä peritä erillistä maksua. Yksityisessä sairaalassa annetut lääkkeet korvataan potilaalle sairausvakuutuksesta. Avohuollossa asiakkaan maksuosuus määräytyy lääkekorvausjärjestelmän periaatteiden mukaisesti. Asiakas maksaa omavastuuosuuden, jonka määrä riippuu lääkkeen korvattavuusstatuksesta ja siitä kuinka suuret henkilön vuotuiset lääkekustannukset ovat. Kansallisen rokotusohjelman mukaiset rokotteet ovat lääkkeiden käyttäjille maksuttomia.
Lääkekorvauksissa on aikuisilla 50 euron kalenterivuosikohtainen alkuomavastuu. Sairausvakuutus korvaa sairauden hoitoon tarkoitettujen reseptilääkkeiden kustannuksista 40, 65 tai 100 prosenttia. Täysin korvattavista lääkkeistä asiakas maksaa kuitenkin aina 4,50 euroa. Korvauksen saa suoraan apteekista esittämällä Kela-kortin.
Apteekissa tehdyn lääkkeiden annosjakelun kustannuksista voidaan korvata 40 prosenttia 75 vuotta täyttäneille, jos korvauksen saamisen edellytykset täyttyvät. Korvaus on kuitenkin korkeintaan 1,26 euroa viikkoa kohden.
Lääkekustannusten omavastuilla lääkekatto
Lääkekustannusten omavastuilla on kalenterivuosittainen katto. Sen täytyttyä asiakas maksaa vain 2,50 euron omavastuun lääkettä kohti. Lääkekatto eli vuotuinen omavastuuosuus vuonna 2022 on 592,16 euroa.
Lääkekorvaus maksetaan viitehinnan mukaan
Osa lääkevalmisteista kuuluu viitehintajärjestelmään. Viitehintajärjestelmässä luokitellaan samaan viitehintaryhmään eri kauppanimillä myytävät lääkkeet, jotka
- sisältävät samaa lääkeainetta ja vastaavat toisiaan ja
- kuuluvat Kelan korvausten piiriin.
Ryhmään kuuluvista lääkkeistä maksetaan sairausvakuutuskorvausta enintään ryhmän viitehinnan mukaan.
Lääkkeiden hintalautakunta (HILA) määrittää lääkeryhmien viitehinnat lääkeyritysten ilmoittamien hintojen perusteella neljästi vuodessa.
Viitehinta on viitehintaryhmän edullisimman valmisteen hinta lisättynä 0,50 eurolla.
Apteekin on vaihdettava lääkevalmiste sellaiseen vaihtokelpoiseen lääkevalmisteeseen, joka on hinnaltaan halvin tai jonka hinnan ero halvimpaan on enintään 0,50 euroa. Asiakkaalla on oikeus saada tosiasiallisesti edullisinta lääkevalmistetta.
Jos asiakas haluaa ostaa lääkärin määräämän viitehintaa kalliimman lääkkeen, hän joutuu maksamaan lääkkeen hinnan ja viitehinnan välisen erotuksen kokonaan itse. Viitehinnan ylittävä osuus ei kerrytä lääkekattoa.
Lääkärillä on oikeus kieltää lääkevalmisteen vaihto lääketieteellisestä tai hoidollisesta syystä.
Lääkkeen hinnan määräytyminen
Sairaalalääkkeiden osalta hoitokustannus (hankintahinta) määrittyy hintakilpailutuksen perusteella. Sairaalalääkkeiden valikoima ja hinnat ovat alueellisia.
Avohuollossa korvattavan lääkkeen tukkuhinta määrittyy hakemusmenettelyn perusteella. Avohuollossa lääkevalikoima ja kustannukset määräytyvät kansallisesti. Lääkkeiden hintalautakunta (Hila) päättää lääkekorvausjärjestelmän piiriin kuuluvat lääkevalmisteet sekä niiden korvattavuuden ja tukkuhinnat. Lääkkeen Kela-korvattavuuden käsittely perustuu myyntiluvan haltijan tekemään hakemukseen. Hallitun käyttöönoton sopimuksissa Hila hyväksyy uudelle lääkevalmisteelle korvattavuuden erityisestä hoidollisesta syystä ehdollisena ja tekee sopimuksen korvattavuuden ehdoista, joilla pyritään jakamaan taloudellista riskiä, jota uuden lääkkeen käyttöönottoon liittyy.