Usein kysyttyä

Vakuutuslääkäri on sosiaalivakuutuslaitoksessa tai vakuutusyhtiössä työskentelevä lääketieteen asiantuntija. Lisäksi vakuutuslääkärillä tarkoitetaan vakuutusasioita käsittelevässä muutoksenhakuelimessä toimivaa lääkäriä. Eniten vakuutuslääkäreitä työskentelee Kelassa ja työeläkelaitoksissa.

Vakuutuslääkäri ratkaisee etuus- ja korvaushakemuksia yhdessä muiden asiantuntijoiden, kuten juristien ja etuuskäsittelijöiden kanssa. Vakuutuslääkäri voi osallistua esimerkiksi sairauspäiväraha-, työkyvyttömyyseläke- ja kuntoutuspäätösten sekä liikenne- ja tapaturmavakuutuksen korvauspäätösten tekemiseen.

Vakuutuslääkärin tehtävänä on arvioida etuuden tai vakuutuskorvauksen myöntämisen lääketieteellisiä edellytyksiä. Vakuutuslääkäri arvioi esimerkiksi pitkäaikaissairaan henkilön työkykyä, kuntoutusmahdollisuuksia tai tapaturmassa loukkaantuneen henkilön vammoja ja niiden syitä.

Terveydenhuollolla ja sosiaalivakuutuksella on työnjako. Terveydenhuolto tutkii ja hoitaa sinua ja toimittaa sinua koskevat lääketieteelliset tiedot vakuutuslaitoksille. Vakuutuslaitoksen tehtävänä on selvittää oikeutesi saada etuutta tai korvausta.

Vakuutuslääkäri ei tapaa sinua, koska hän arvioi etuuden tai korvauksen myöntämisen edellytyksiä terveydenhuollon toimittamien tietojen pohjalta. Vakuutuslaitoksen päätöksenteon lähtökohtana on, että terveydenhuolto toimittaa vakuutuslääkärille riittävät tiedot terveydentilastasi. Jos laitoksella ei ole riittäviä tietoja, se pyytää sinulta tai terveydenhuollolta lisäselvityksiä.
 

Hoitavalla lääkärillä ja vakuutuslääkärillä voi olla erilainen arvio sinun tapauksestasi, esimerkiksi työkyvystäsi. Tähän voi olla monia eri syitä. Usein syyt liittyvät lainsäädäntöön ja vastaavan kaltaisten tapausten ratkaisemiseen.

Hoitava lääkärin tehtävänä on antaa sinulle parasta mahdollista hoitoa. Vakuutuslääkäri taas arvioi hoitavan lääkärin antamaa lausuntoa suhteessa lainsäädännön vaatimuksiin yhdessä muiden asiantuntijoiden kanssa. Tätä hoitava lääkäri ei tee. Lainsäädännössä määritellään, millaisia etuuksia ja korvauksia vakuutuksesta maksetaan, kenelle niitä maksetaan ja millä edellytyksillä. Lainsäädännössä on esimerkiksi useita eri perusteita työkyvylle.

Lisäksi vakuutuslaitos tarkastelee muita vastaavan kaltaisia tapauksia. Jokaisen ratkaisun, ja siihen sisältyvän työkyvyn arvioinnin, tulee olla linjassa aikaisempien ratkaisujen kanssa. Hoitava lääkäri ei välttämättä tunne vastaavan kaltaisia tapauksia eikä niitä koskevia ratkaisuja.
 

Kun vakuutuslaitos arvioi oikeuttasi etuuteen tai korvaukseen, se ottaa huomioon myös muita asioita kuin terveydentilasi.

Esimerkiksi jos haet sairauspäivärahaa, Kela arvioi päätöstä tehdessään, kuinka työkyvytön olet omaan työhösi tai sitä läheisesti muistuttavaan työhön. Työkyvyttömyys riippuu siis myös työtehtävästäsi, ei vain terveydentilastasi.

Sama terveysongelma ei siis kaikilla johda samaan vakuutuspäätökseen, koska esimerkiksi ammatit ovat kovin erilaiset.

Myös kuntoutusetuuksissa ja työkyvyttömyyseläkkeissä huomioidaan terveyden lisäksi muita seikkoja. Samoin esimerkiksi tapaturmassa syntyneen vamman tai haitan arvioinnissa vakuutuslaitosten tulee huomioida, mitkä olosuhteet tai tekijät johtivat tapaturmaan.

Tilastotietoa siitä, miten etuushakemuksia ratkaistaan, on saatavilla niin sairausvakuutuksesta, työeläkkeistä kuin työtapaturmavakuutuksestakin. Esimerkiksi vuonna 2019 työeläkejärjestelmän työkyvyttömyyseläkehakemuksia tehtiin noin 24 500 kappaletta. Näistä hylättiin 31 %, mikä on 2 prosenttiyksikköä enemmän kuin edellisenä vuonna (lähde: Eläketurvakeskus). Työtapaturma- ja ammattitautivakuutukseen ilmoitettiin puolestaan noin 132 000 vahinkotapahtumaa vuonna 2019. Työtapaturmavahinkoja koskevista hakemuksista 90 % korvataan hakemuksen mukaisina, mutta 10 % hylätään joko oikeudellisin tai lääketieteellisin perustein (lähde: Tapaturmavahinkokeskus).