Trygg läkemedelsbehandling av långtidssjuka barn inom barndagvården

I detta brev fokuseras särskilt på den läkemedelsbehandling som långtidssjuka barn behöver inom dagvården. Långtidssjukdomar bland barn är bland annat astma, diabetes, allergier och epilepsi. Detta brev kan också tillämpas på andra långtidssjukdomar.

Andra än nödvändiga läkemedel ges i regel inte till barn under vårddagen. Om det emellertid är nödvändigt att ge kortvarig medicinering, kan anvisningen i detta brev i tillämpliga delar användas som hjälp för att förtydliga förfaringssätten också när det gäller kortvarig läkemedelsbehandling.

Brevet kompletterar handboken Säker läkemedelsbehandling (SHM 2007:15), som utarbetats av en arbetsgrupp vid social- och hälsovårdsministeriet. Handboken är avsedd för offentliga och privata verksamhetsenheter inom social- och hälsovården samt övriga enheter som genomför läkemedelsbehandling. Genom handboken harmoniseras principerna för läkemedelsbehandling, tydliggörs ansvarsfördelningen mellan ledning och anställda samt definieras minimikrav för verksamhetsenheterna för att tryggt genomföra läkemedelsbehandlingen.

Handboken innehåller också rekommendationer för sådana verksamhetsenheter där läkemedelsbehandling inte hör till den grundläggande uppgiften, men som kan tvingas att genomföra läkemedelsbehandling. Sådana enheter är till exempel daghem och enheter för gruppfamiljedagvård.

Platsen för ledning och uppföljning av behandlingen av långtidssjuka barn varierar enligt sjukdom. I vissa fall finns den inom primärvården (hälsovårdscentral) och i andra fall inom den specialiserade sjukvården (t.ex. centralsjukhus). Till exempel ledning, planering och uppföljning av behandlingen av diabetes hos barn har koncentrerats till diabetesenheter inom den specialiserade sjukvården. Fast styrningen av behandlingen finns inom den specialiserade sjukvården, är det praktiska ordnandet av behandlingen en del av primärvårdens verksamhet.

Enligt hälso- och sjukvårdslagen är primärvården och den specialiserade sjukvården skyldiga att samarbeta vid behov. Enligt 12 § och 32 § i hälso- och sjukvårdslagen (1326/2010) ska den kommunala primärvården och sjukvårdsdistriktet när den ordnar tjänster samarbeta med socialvården och övriga aktörer, såsom förskolepedagogiken, så som patientens behov av vård kräver.

De praktiska arrangemangen med anknytning till ledning och uppföljning av vården av långtidssjuka barn är en del av hälso- och sjukvården, och därmed är de inte nya uppgifter. Med detta brev vill man tydliggöra koordineringen av vården av ett barn under barnets vårddag så att varje aktör känner till sin roll och sitt ansvar. Samarbete mellan olika aktörer är viktigt för att barnet ska känna sig tryggt vid sin vårdplats oavsett sjukdom, och föräldrarna kan med lugnt sinne uppsöka vård för sina barn.

Enligt 7 a § i lagen om barndagvård (36/1973) utarbetas för sammanjämkning av rehabiliteringen av barn som är i behov av speciell vård och fostran en rehabiliteringsplan för barnet i samarbete med barnets föräldrar och vid behov med annan socialvård samt hälsovården och skolväsendet inom kommunen. Vid fördelning av resurser inom barndagvården ska man även beakta att det enligt 6 § 3 mom. i förordningen om barndagvård (239/1973) finns i ett daghem ett eller flera barn som behöver särskild vård och uppfostran, skall detta beaktas i antalet barn som vårdas eller i antalet personer som deltar i vård- och uppfostringsuppgifter, om det inte finns ett särskilt biträde för sådana barn i daghemmet. På motsvarande sätt ska ett barn i behov av särskild vård och uppfostran beaktas när man ordnar vården av barnet vid familjedaghemmet (Förordning om barndagvård 8 § 5 mom.).

Från fall till fall ska man bedöma om ett barn i behov av läkemedelsbehandling är ett barn i behov av särskild vård och uppfostran enligt lagen. Till exempel ett barn i behov av insulinbehandling kräver särskild uppmärksamhet och uppföljning av dagvårdspersonalen under hela vårddagen. Ett barn i behov av särskild vård och uppfostran ska beaktas till exempel vid personaldimensionering.

Eftersom läkemedelsbehandling är en verksamhet inom hälso- och sjukvården, genomförs läkemedelsbehandlingen huvudsakligen av yrkesutbildade personer inom hälso- och sjukvården som utbildats för detta. I handboken definieras ansvarsområdena för olika yrkesgrupper vid läkemedelsbehandling samt tryggande av kompetens med anknytning till denna, nödvändig tilläggsutbildning och tillstånd (tabell 1).

Ansvarsområden och arbetsfördelning baserar sig på lagen om yrkesutbildade personer inom hälso- och sjukvården (559/1994). En läkare ansvarar för helheten av läkemedelsbehandlingen och ordinering av läkemedel samt bedömning av patientens läkemedelsbehandling. Läkaren och en yrkesutbildad person inom hälso- och sjukvården ansvarar för bedömningen av behovet av vård, bedömningen av läkemedelsbehandlingens verkningar samt instruktioner och rådgivning till patienten. Läkaren ansvarar tillsammans med farmaceutisk personal och en sjukskötare för en övergripande bedömning av patientens läkemedelsbehandling. Varje person som genomför läkemedelsbehandling bär ansvaret för sin egen insats som baserar sig på recept samt i enlighet med sin yrkesinriktade utbildning, sitt ansvarsområde och arbetsenhetens plan för läkemedelsbehandling.

Organisering av läkemedelsbehandlingen inom dagvården ska framskrida planenligt från kommunal nivå för varje enhet ända fram till en plan för läkemedelsbehandling för varje barn. Kunnandet hos och tillgången till personer som deltar i läkemedelsbehandlingen ska säkerställas under dagvårdens hela verksamhetstid då det vid enheten finns ett barn i behov av läkemedelsbehandling. 

Enligt lagen om barndagvård (36/1973) är det kommunens skyldighet att sörja för att barndagvård står till buds i den omfattning och med sådana verksamhetsformer som behovet av denna inom kommunen förutsätter (11§). Dagvården skall i fråga om sanitära och övriga förhållanden vara lämplig för barn och för vård och fostran av barn (6§). De praktiska arrangemangen med anknytning till ledning och uppföljning av vården av långtidssjuka barn hör till hälso- och sjukvårdens uppgifter. De allmänna anvisningarna och principerna för läkemedelsbehandling är desamma för alla offentliga och privata verksamhetsenheter inom den kommunala dagvården. 

Kommunens social- och hälsovårdsorganisation ska upprätta en plan för läkemedelsbehandling. Hälso- och sjukvårdsledningen i kommunen har ansvaret för organiseringen av upprättande, genomförande och uppföljning av planen för läkemedelsbehandling inom dagvården. Ansvaret för genomförandet i praktiken kan till exempel ligga hos hälsocentralläkaren med ansvar för rådgivningsverksamheten. Planen för läkemedelsbehandling kan kräva samarbete mellan primärvården och den specialiserade sjukvården.

I planen för läkemedelsbehandling för kommunens social- och hälsovårdsorganisation inkluderas läkemedelsbehandlingen inom hälsovårdscentralens verksamhetsområde. Planen innehåller anvisningar för förvaring av läkemedel, genomförande av läkemedelsbehandling samt uppföljning av läkemedelsbehandlingens verkningar och verksamheten vid en eventuell avvikelse i läkemedelsbehandlingen. Planen innehåller anvisningar för ansvarsområdena för dem som genomför läkemedelsbehandlingen, säkerställandet av kompetensen och tillstånd för att ge läkemedel. Planen för läkemedelsbehandling innehåller också uppgifter om vem som är kontaktperson för dagvården och har ansvaret för ordnande av utbildning för läkemedelsbehandling för de anställda inom dagvården som behöver denna. För utbildningen inom läkemedelsbehandling vid dagvårdsenheterna är hälsovårdare och sjukskötarna inom primärvården eller den specialiserade sjukvården naturliga aktörer.

Det är dagvårdsledningens ansvar att se till att dagvårdsenheten har en plan för läkemedelsbehandling som upprättats på basis av social- och hälsovårdsorganisationens plan för läkemedelsbehandling i kommunen. Med hjälp av planen för läkemedelsbehandling inom dagvården för varje enhet bereder man sig för situationer där ett barn som är i behov av läkemedelsbehandling kommer till dagvårdsenheten. I planen beaktas anställdas kunnande och utbildningsbehov, närvaron av kompetent personal samt situationen för enheten med avseende på läkemedelsbehandling bedöms. Kunnandet hos dagvårdspersonalen när det gäller läkemedelsbehandling ska följas upp, upprätthållas och utvecklas.

På grund av dagvårdens karaktär av skiftarbete ska närvaron av kompetent personal beaktas under hela vårddagen avseende ett barn som är i behov av läkemedelsbehandling. Man ska se till att dagvårdsenheterna har tillräckligt med personal som klarar av läkemedelsbehandling, och även när personalen är sjukskrivna eller har semester kan genomföra säker läkemedelsbehandling. Enheter som ordnar dygnetruntvård ska fundera över hur vården av ett barn i behov av läkemedelsbehandling ska ordnas (t.ex. kvällsvård). 

Som underlag för en plan för läkemedelsbehandling för varje barn används dagvårdens plan för läkemedelsbehandling för respektive enhet. Inom dagvården upprättas planen för läkemedelsbehandling för varje barn i samarbete med barnets föräldrar, dagvårdenhetens ledning, läkaren som ansvarar för barnets vård (eller annan hälsovårdspersonal som befullmäktigats av läkaren) och dagvårdspersonal som genomför läkemedelsbehandling. Avtalade saker antecknas som en del av barnets plan för småbarnsfostran.

Innan ett barn i behov av regelbunden läkemedelsbehandling börjar inom dagvården ska ledningen se till att man tillsammans med föräldrarna och dagvårdspersonalen kommit överens om läkemedelsbehandling, och att personalen fått ändamålsenlig utbildning och eventuell tilläggsutbildning för läkemedelsbehandling av barnet. Utöver själva läkemedelsbehandlingen ska personalen förstå läkemedelsbehandlingens betydelse som en del av hela vården.

I planen för läkemedelsbehandling för varje barn kommer man överens med föräldrarna om förfaringssätten, hur barnets speciella behov beaktas inom dagvården. Till exempel i fråga om ett barn som har diabetes kommer man överens om vem i personalen vid respektive tillfälle sköter om mätningen av barnets blodsocker och matportioner samt doseringen av insulin (man ska även komma överens om en ersättare).

I samband med upprättandet av planen för läkemedelsbehandling för barnet ska man även bedöma om barnet är i behov av särskild vård och uppfostran, och huruvida ordnandet av barnets vård kräver ytterligare fördelning av personalresurser. Den behandlande läkaren ska bedöma hur den läkemedelsbehandling som barnet behöver eller barnets sjukdom kan påverka barnets dagvård. Särskilt ska man bedöma ordnandet av barnets vård, om barnet är i behov av dygnetruntvård (t.ex. kvälls- och nattetider).

En patient ska ordineras läkemedelsbehandling på medicinska grunder och på ett sätt som på bästa sätt betjänar honom eller henne individuellt. God medicinsk praxis -rekommendationerna och regleringen som gäller patientens ställning poängterar denna princip. Om man under dagvården tvingas ge läkemedel till barnet, ska läkemedlen levereras inklusive doseringsanvisningar i originalförpackning. Dagvårdspersonalen doserar läkemedlet för barnet.

Enligt handboken Säker läkemedelsbehandling (2007:15) är huvudregeln inom dagvården den att läkemedelsbehandling är en verksamhet för yrkesutbildade personer inom hälso- och sjukvården och att läkemedelsbehandlingen genomförs av yrkesutbildade personer inom hälso- och sjukvården som utbildats för läkemedelsbehandling. Vid daghem arbetar närvårdare, som är yrkesutbildade personer med skyddad yrkesbeteckning och som i sin yrkesinriktade utbildning fått beredskap i att distribuera i doser för enskilda patienter och genomföra läkemedelsbehandling på naturlig väg. Därutöver ger närvårdarutbildningen beredskap för att ge injektioner under huden och i muskeln. Därmed ska närvårdaren inom dagvården genomföra den läkemedelsbehandling som läkaren ordinerat ett barn.

En annan anställd inom dagvården, till exempel en barnträdgårdslärare eller familjedagvårdare, som inte utbildats inom hälsovårdsområdet, kan genomföra läkemedelsbehandling som en läkare har ordinerat barnet och som ges på naturlig väg (t.ex. via munnen) eller injiceras under huden (t.ex. insulin). Då baserar sig läkemedelsbehandlingen på arbetstagarens samtycke, utbildning samt tilläggsutbildning och ovan nämnd läkemedelsbehandling för varje barn. En arbetstagare utan utbildning inom hälsovårdsområdet har inte skyldighet att genomföra läkemedelsbehandling. Föräldrarna bör vara medvetna om vem som genomför läkemedelsbehandlingen inom dagvården.

En lekman kan lära sig åtgärder med anknytning till läkemedelsbehandling av ett långtidssjukt barn och dessa genomförs som en del av den normala vardagen också under hemförhållanden.

Arbetsgivaren ska vid behov ordna utbildning i och tilläggsutbildning för läkemedelsbehandling för anställda inom dagvården. Utbildningen kan ges av till exempel en verksamhetsenhet inom hälso- och sjukvården eller en utbildningsenhet inom hälsovårdsområdet som undervisar i läkemedelsbehandling. En anställd utan utbildning inom hälsovårdsområdet (t.ex. en barnträdgårdslärare eller familjedagvårdare) ska få introduktion och utbildning i krävande läkemedelsbehandling, till exempel genomförande av insulinbehandling, av en yrkesutbildad person inom hälso- och sjukvården.  

Kunnandet hos de anställda inom dagvården när det gäller läkemedelsbehandling ska säkerställas genom ett fristående yrkesprov. Yrkesprovet tas emot av en erfaren legitimerad yrkesutbildad person som fått utbildning i läkemedelsbehandling och som kan vara en sjukskötare anställd vid till exempel hälsovårdscentralen i samma kommun eller samkommun eller vid en enhet inom den specialiserade sjukvården med ansvar för uppföljningen av barnets sjukdom. Eftersom till exempel injektioner som ges under huden och i muskeln är krävande läkemedelsbehandling som hör till i närvårdarens ansvarsområde, förutsätter detta också att närvårdarens kunnande säkerställts genom ett fristående yrkesprov och vid behov introduktion och tilläggsutbildning.

Ett skriftligt intyg över deltagandet i introduktionen ges av ansvarig läkare vid hälsovårdscentralen i samma kommun eller samkommun eller vid enheten inom den specialiserade sjukvården med ansvar för uppföljningen av barnets sjukdom eller en annan läkare enligt hans eller hennes anvisningar. (Se Valvira 2007.) Det ändamålsenligaste inom primärvården vore att det skriftliga tillståndet skulle ges av den läkare som ansvarar för barnrådgivningsverksamheten för att tryggandet av barnets hälsa och välfärd ska förverkligas som en helhet. Om läkemedelsbehandlingen av barnet är underställd den specialiserade sjukvården ansvarar den specialiserade sjukvården för introduktion och utbildning samt tillstånd. Läkare med ansvar för barnrådgivningsverksamheten koordinerar samarbetet mellan den specialiserade sjukvården och primärvården.  

Den läkare som ger det skriftliga intyget ansvarar för att den som genomför läkemedelsbehandling har fått den introduktion och utbildning som läkemedelsbehandlingen förutsätter. Läkaren ansvarar för att utbildningen motsvarar kompetenskraven för läkemedelsbehandlingen i fråga, och att kompetensen hos den som genomför läkemedelsbehandlingen har säkerställts genom ett fristående yrkesprov. Den som tar emot yrkesprovet ansvarar för säkerställandet av kunnandet för läkemedelsbehandling. Den som genomför läkemedelsbehandlingen ansvarar själv för att han eller hon genomför läkemedelsbehandlingen i enlighet med läkarens recept, sin utbildning, sitt yrkesmässiga ansvarsområde eller avtal om läkemedelsbehandling och arbetsenhetens plan för läkemedelsbehandling.

Medicinalrådet Timo Keistinen tfn 0295 163 385, timo.keistinen@stm.fi
Konsultativa tjänstemannen Maire Kolimaa tfn 0295 163 389, maire.kolimaa@stm.fi
Konsultativa tjänstemannen Tarja Kahiluoto tfn 0295 163 404, tarja.kahiluoto@stm.fi

Säker läkemedelsbehandling. Nationell handbok för genomförande av läkemedelsbehandling inom social- och hälsovården. Social- och hälsovårdsministeriets publikationer 2007:15.

Oppilaan lääkehoito koulupäivän aikana ensisijaisesti kouluterveydenhuollon tehtävä. Lyhennelmä Valviran lausunnosta (Sosiaali- ja terveydenhuollon lupa- ja valvontavirasto Valviran Dnro 5616/00/002/07).

Tabell 1. Personalens färdigheter för deltagande i läkemedelsbehandling  utgående från nuvarande utbildningskrav. (Källa: SHM 2007:15, omarbetad.)

Personal som genomför läkemedelsbehandling

Färdigheter efter utbildning som leder till grundexamen

Kontroll av kunnande, tilläggsutbildning

Ansvar / beviljande av tillstånd

Legitimerad yrkesutbildad person inom hälsovården som fått utbildning i läkemedelsbehandling

t.ex.

-sjukskötare

- Beställa läkemedel, iordningställande och distribuering i doser för enskilda patienter

- läkemedelsbehandling på naturlig väg

- injektioner in i och under huden samt i muskeln

- vacciner

- intravenös infusions- och läkemedelsbehandling

- blodtransfusionsvård

- delta i läkemedelsbehandling som ges i epiduralläge

-     intravenös infusions- och läkemedelsbehandling

-     blodtransfusionsvård

-     delta i läkemedelsbehandling som ges i epiduralläge, bl.a. läkemedel som doseras i smärtpump

-     vacciner

Tillstånd: Läkare med ansvar för hälsovården i verksamhetsenheten eller av denna utsedd läkare

Fristående yrkesprov: Erfaren legitimerad yrkesutbildad person inom hälsovården

Yrkesutbildad person med skyddad yrkesbeteckning inom hälsovården som fått utbildning i läkemedelsbehandling

t.ex.

-närvårdare

- distribuera läkemedel i doser för enskilda patienter

- läkemedelsbehandling som genomförs naturlig väg

- injektioner under huden och i muskeln

- beställa läkemedel

- injektioner under huden och i muskeln

- byta ut läkemedelsfri, fortsatt infusionsflaska eller infusionspåse med baslösning

Tillstånd: Läkare med ansvar för hälsovården i verksamhetsenheten eller av denna utsedd läkare

Fristående yrkesprov:

Legitimerad yrkesutbildad person inom hälsovården

Yrkesutbildad personal inom socialvården som fått utbildning i läkemedelsbehandling

t.ex.

-vissa socionomer (yh), valfri kurs

- administrera färdigt distribuerade läkemedel på naturlig väg

-     injektioner under huden

Tillstånd: Läkare med ansvar för hälsovården i verksamhetsenheten eller av denna utsedd läkare

Fristående yrkesprov:

Legitimerad yrkesutbildad person inom hälsovården

Anställda utan utbildning i läkemedelsbehandling

t.ex.

-barnträdgårdslärare

-pedagogie kandidat/magister

- vissa socionomer (yh), valfri kurs

-familjedagvårdare

-dagvårdare

- administrera läkemedel på naturlig väg från originalförpackningen

-     injektioner under huden

Baserad på överenskommelse

- gäller enskild patient, enskilt läkemedel och enskild situation

Tillstånd: Läkare med ansvar för hälsovården i verksamhetsenheten

Fristående yrkesprov:

Legitimerad yrkesutbildad person inom hälsovården