Pitkäaikaissairaiden lasten lääkehoidon turvallinen toteuttaminen lasten päivähoidossa

Tässä kirjeessä keskitytään erityisesti pitkäaikaissairaiden lasten tarvitsemaan lääkehoitoon päivähoidossa. Lasten pitkäaikaissairauksia ovat muun muassa astma, diabetes, allergiat ja epilepsia. Tätä kirjettä voidaan soveltaa myös muihin pitkäaikaissairauksiin.

Muita kuin välttämättömiä lääkkeitä ei lapsille pääsääntöisesti anneta hoitopäivän aikana. Jos lyhytaikaista lääkitystä kuitenkin on välttämätöntä antaa, tämän kirjeen ohjeistusta voidaan soveltuvin osin käyttää apuna toimintatapojen selkiyttämiseen myös lyhytaikaisessa lääkehoidossa.

Kirje täydentää sosiaali- ja terveysministeriön työryhmän laatimaa Turvallinen lääkehoito -opasta (STM 2005:32). Opas on tarkoitettu julkisille ja yksityisille sosiaali- ja terveydenhuollon toimintayksiköille sekä muille lääkehoitoa toteuttaville yksiköille. Oppaalla yhtenäistetään lääkehoidon toteuttamisen periaatteet, selkeytetään johdon ja työntekijöiden vastuut sekä määritetään toimintayksiköille vähimmäisvaatimukset lääkehoidon turvallisesta toteuttamisesta.

Oppaassa on suositukset myös sellaisia toimintayksiköitä varten, joiden perustehtävään lääkehoidon toteuttaminen ei kuulu, mutta joissa saatetaan joutua toteuttamaan lääkehoitoa. Tällaisia yksiköitä ovat esimerkiksi päiväkodit ja ryhmäperhepäivähoidon yksiköt.

Pitkäaikaissairaiden lasten hoidon ohjaus- ja seurantapaikka vaihtelee sairauden mukaan. Osassa se on perusterveydenhuollossa (terveyskeskus) ja osassa erikoissairaanhoidossa (esim. keskussairaala). Esimerkiksi lasten diabeteksen hoidon ohjaus, suunnittelu ja seuranta on keskitetty erikoissairaanhoidon diabetesyksiköihin. Vaikka hoidon ohjaus on erikoissairaanhoidossa, on käytännön hoidon järjestely perusterveydenhuollon toimintaa.

Terveydenhuoltolaki velvoittaa perusterveydenhuollon ja erikoissairaanhoidon tarvittavaan yhteistyöhön. Terveydenhuoltolain (1326/2010) 12 §:n ja 32 §:n mukaan kunnan perusterveydenhuollon ja sairaanhoitopiirin on oltava palveluja järjestäessään potilaan hoidon tarpeen edellyttämässä yhteistyössä sosiaalihuollon ja muiden toimijoiden, kuten varhaiskasvatuksen kanssa.

Pitkäaikaissairaiden lasten hoidon ohjaukseen ja seurantaan liittyvät käytännön järjestelyt ovat osa terveydenhuoltoa, eivätkä ne näin ollen ole uusia tehtäviä. Tällä kirjeellä halutaan selventää lapsen hoitopäivän aikaista hoidon koordinointia niin, että jokaisella toimijalla on tieto omasta roolistaan ja vastuustaan. Eri tahojen yhteistyö on tärkeää, jotta lapsi kokee olonsa turvalliseksi hoitopaikassa sairaudestaan huolimatta, ja vanhemmat voivat levollisin mielin viedä lapsensa hoitoon.

Lasten päivähoidosta annetun lain (36/1973) 7 a §:n mukaan erityistä hoitoa ja kasvatusta tarvitsevan lapsen kuntoutuksen yhteensovittamiseksi laaditaan lapselle kuntoutussuunnitelma yhteistyössä lapsen vanhempien ja tarpeen mukaan kunnan muun sosiaalihuollon, terveydenhuollon sekä koulutoimen kanssa. Päivähoidon resurssoinnissa tulee myös ottaa huomioon, että päivähoidosta annetun asetuksen (239/1973) 6 §:n 3 momentin mukaan jos päiväkodissa on yksi tai useampia erityisen hoidon ja kasvatuksen tarpeessa olevia lapsia, on tämä otettava huomioon hoidettavien lasten lukumäärässä tai hoito- ja kasvatustehtävään osallistuvien henkilöitten lukumäärässä, jollei päiväkodissa ole tällaista lasta varten erityistä avustajaa. Vastaavasti erityistä hoitoa ja kasvatusta tarvitseva lapsi tulee ottaa huomioon myös järjestettäessä lapsen hoito perhepäivähoidossa (PHA 8 § 5 mom.).

Tapauskohtaisesti tulee arvioida, onko lääkehoitoa tarvitseva lapsi lain tarkoittama erityistä hoitoa ja kasvatusta tarvitseva lapsi. Esimerkiksi insuliinihoitoa tarvitseva lapsi vaatii päivähoitohenkilöstöltä koko hoitopäivän ajalle erityistä huomiota ja seurantaa. Erityistä hoitoa ja kasvatusta tarvitseva lapsi tulee huomioida esimerkiksi henkilöstömitoituksessa.

Koska lääkehoito on terveydenhuollon toimintaa, lääkehoitoa toteuttavat pääsääntöisesti siihen koulutetut terveydenhuollon ammattihenkilöt. Oppaassa määritellään eri ammattiryhmien vastuualueet lääkehoidon toteuttamisessa sekä niihin liittyvä osaamisen varmistaminen, tarvittava lisäkoulutus ja luvat (liitetaulukko 1).

Vastuualueet ja työnjako lääkehoidon toteuttamisesta perustuvat lakiin terveydenhuollon ammattihenkilöistä (559/1994). Lääkäri vastaa lääkehoidon kokonaisuudesta ja lääkkeiden määräämisestä sekä potilaan lääkehoidon arvioinnista. Lääkäri ja terveydenhuollon ammattihenkilö vastaavat hoidon tarpeen arvioinnista, lääkehoidon vaikuttavuuden arvioinnista sekä potilaan ohjauksesta ja neuvonnasta. Lääkäri vastaa yhdessä farmaseuttisen henkilöstön ja sairaanhoitajan kanssa potilaan lääkehoidon kokonaisarvioinnista. Jokainen lääkehoitoa toteuttava kantaa vastuun omasta toiminnastaan lääkemääräykseen perustuen sekä ammatillisen koulutuksensa, vastuualueensa ja työyksikön lääkehoitosuunnitelman mukaisesti.

Lääkehoidon organisointi päivähoidossa tulee tapahtua suunnitelmallisesti edeten kunnan tasolta yksikkökohtaisesti aina lapsikohtaiseen lääkehoitosuunnitelmaan saakka. Lääkehoitoon osallistuvien henkilöiden osaaminen ja saatavilla olo tulee varmistaa koko päivähoidon toiminta-ajan, silloin kun yksikössä on lääkehoitoa tarvitseva lapsi.

Lasten päivähoidosta annetun lain (36/1973) mukaan kunnan velvollisuus on huolehtia siitä, että lasten päivähoitoa on saatavissa sellaisin toimintamuodoin kuin kunnassa esiintyvä tarve edellyttää (11§). Päivähoidon tulee terveydellisiltä ja muilta olosuhteiltaan olla lapselle ja lapsen hoidolle ja kasvatukselle sopiva (6§). Pitkäaikaissairaiden lasten hoidon ohjaukseen ja seurantaan liittyvät käytännön järjestelyt ovat terveydenhuollon tehtäviä.  Lääkehoitoa koskevat yleiset ohjeet ja periaatteet ovat samat kaikille kunnan päivähoidon julkisille ja yksityisille toimintayksiköille. 

Kunnan sosiaali- ja terveydenhuollon organisaation tulee laatia lääkehoitosuunnitelma. Vastuu päivähoidon lääkehoitosuunnitelman laatimisen, toteuttamisen ja seurannan organisoinnista on kunnan terveydenhuollon johdolla. Käytännön toteutus voi kuulua esimerkiksi neuvolatoiminnasta vastaavalle terveyskeskuslääkärille. Lääkehoitosuunnitelma voi vaatia perusterveydenhuollon ja erikoissairaanhoidon yhteistyötä.

Kunnan sosiaali- ja terveydenhuollon organisaation lääkehoitosuunnitelmaan sisällytetään lääkehoidon toteuttaminen päivähoidossa terveyskeskuksen toiminta-alueella. Suunnitelma sisältää ohjeet lääkkeiden säilyttämisestä, lääkehoidon toteutuksesta sekä lääkehoidon vaikutusten seuraamisesta ja toiminnasta mahdollisen lääkehoitopoikkeaman sattuessa. Suunnitelma sisältää ohjeet lääkehoidon toteuttajien vastuista, osaamisen varmistamisesta ja lääkkeenantoluvista. Lääkehoitosuunnitelma sisältää myös tiedon siitä, kuka terveydenhuollossa on päivähoidon yhteyshenkilö ja vastaa lääkehoidon toteuttamisen perehdytyksen järjestämisestä sitä tarvitseville päivähoidon työntekijöille. Lääkehoidon toteuttamisen perehdytyksessä päivähoidon yksiköissä perusterveydenhuollon tai erikoissairaanhoidon terveydenhoitajat ja sairaanhoitajat ovat luontevia toimijoita.

Päivähoidon johdon vastuulla on huolehtia siitä, että päivähoitoyksikössä on kunnan sosiaali- ja terveydenhuollon organisaation lääkehoitosuunnitelman pohjalta laadittu omaan päivähoitoyksikköön sopiva lääkehoitosuunnitelma. Päivähoidon yksikkökohtaisen lääkehoitosuunnitelman avulla varaudutaan tilanteisiin, joissa päivähoitoyksikköön tulee lapsi, joka tarvitsee lääkehoitoa. Siinä huomioidaan työntekijöiden osaaminen ja arvioidaan koulutustarpeet, osaavan henkilöstön paikalla olo sekä yksikön tilanne lääkehoidon näkökulmasta. Päivähoitohenkilöstön lääkehoidon osaamista tulee seurata, ylläpitää ja kehittää.

Päivähoidon vuorotyönluonteisuuden vuoksi on huomioitava osaavan henkilöstön paikalla olo lääkehoitoa tarvitsevan lapsen koko hoitopäivän ajalle. On huolehdittava siitä, että päivähoitoyksiköissä on riittävä määrä lääkehoidon osaamisen hallitsevaa henkilöstöä myös henkilöstön sairauspoissaolojen ja loma-aikojen turvallisen lääkehoidon toteuttamisen mahdollistamisen kannalta. Vuorohoitoa järjestävissä yksiköissä on mietittävä se, miten lääkehoitoa tarvitsevan lapsen hoidon toteuttaminen järjestetään (esim. iltahoito).

Lapsikohtaisen lääkehoitosuunnitelman pohjana käytetään päivähoidon yksikkökohtaista lääkehoitosuunnitelmaa. Päivähoidossa lapsikohtainen lääkehoitosuunnitelma laaditaan yhteistyössä lapsen vanhempien, päivähoitoyksikön johdon, lapsen hoidosta vastaavan lääkärin (tai lääkärin valtuuttaman muun terveydenhuollon henkilökunnan) ja lääkehoitoa toteuttavan päivähoidon henkilöstön kanssa. Sovitut asiat kirjataan osaksi lapsen varhaiskasvatussuunnitelmaa.

Ennen kuin säännöllistä lääkehoitoa tarvitseva lapsi aloittaa päivähoidossa, johdon on huolehdittava siitä, että lääkehoidon toteuttamisesta on sovittu yhdessä vanhempien ja päivähoitohenkilöstön kanssa, ja henkilökunta on saanut tarpeenmukaisen perehdytyksen ja mahdollisen lisäkoulutuksen lapsen lääkehoitoon. Pelkän lääkehoidon toteuttamisen lisäksi henkilöstön on ymmärrettävä lääkehoidon merkitys osana hoidon kokonaisuutta.

Lapsikohtaisessa lääkehoitosuunnitelmassa sovitaan vanhempien kanssa yhdessä käytännöistä, miten lapsen erityistarpeet huomioidaan päivähoidossa. Esimerkiksi diabetesta sairastavan lapsen kohdalla sovitaan, kuka henkilökunnasta kulloinkin hoitaa lapsen verensokerien ja ruoka-annosten mittaukset sekä insuliinin annostelun (sovittava myös varahenkilö).

Lapsikohtaisen lääkehoitosuunnitelman laatimisen yhteydessä tulee myös arvioida se, onko lapsi erityistä hoitoa ja kasvatusta tarvitseva lapsi, ja vaatiiko lapsen hoidon järjestäminen henkilöstön lisäresurssointia. Hoitavan lääkärin tulee arvioida se, miten lapsen tarvitsema lääkehoito tai lapsen sairaus voivat vaikuttaa lapsen päivähoidon toteuttamiseen. Erityisesti tulee arvioida lapsen hoidon järjestäminen, jos lapsi tarvitsee vuorohoitoa (esim. ilta- ja yöajat).

Lääkehoito tulee määrätä potilaalle hoidollisin perustein ja häntä yksilöllisesti parhaiten palvelevalla tavalla. Käypä hoito -suositukset ja potilaan asemaa koskeva sääntely painottavat tätä periaatetta. Jos päivähoidon aikana joudutaan antamaan lapselle lääkkeitä, lääkkeet tulee toimittaa annostusohjeineen alkuperäispakkauksessa. Päivähoidon henkilökunta annostelee lapselle lääkkeen.

Turvallinen lääkehoito-oppaan (2005:32) mukaan päivähoidossa pääsääntö on se, että lääkehoidon toteuttaminen on terveydenhuollon ammattihenkilötoimintaa ja että lääkehoitoa toteuttavat lääkehoitoon koulutetut terveydenhuollon ammattihenkilöt. Päiväkodeissa työskentelee lähihoitajia, jotka ovat nimikesuojattuja terveydenhuollon ammattihenkilöitä ja jotka ovat ammatillisessa koulutuksessaan saaneet valmiudet lääkkeiden jakamiseen potilaskohtaisiksi annoksiksi ja luonnollista tietä annettavan lääkehoidon toteuttamiseen. Lisäksi lähihoitajakoulutus antaa valmiudet injektioiden antamiseen ihon alle ja lihakseen. Näin ollen päivähoidossa lähihoitajan tulisi toteuttaa lääkärin lapselle määräämä lääkehoito.

Päivähoidon muu työntekijä, esimerkiksi lastentarhanopettaja tai perhepäivähoitaja, joka ei ole saanut terveysalan koulutusta, voi toteuttaa lääkärin lapselle määräämää, luonnollista tietä annettavaa (esim. suun kautta) tai ihon alle pistettävää (esim. insuliini) lääkehoitoa. Tällöin lääkehoidon toteuttaminen perustuu työntekijän suostumukseen, perehdytykseen sekä lisäkoulutukseen ja edellä mainittuun lapsikohtaiseen lääkehoitosuunnitelmaan. Terveysalalle kouluttamattomalla työntekijällä ei ole velvoitetta lääkehoidon toteuttamiseen. Vanhempien tulee olla tietoisia siitä, kuka lääkehoitoa päivähoidossa toteuttaa.

Pitkäaikaissairaan lapsen lääkehoitoon liittyvät toimet ovat maallikoille opittavissa ja niitä toteutetaan osana normaalia arkea myös kotioloissa.

Työnantajan tulee järjestää päivähoidon työntekijöille lääkehoidosta tarvittaessa perehdytystä ja lisäkoulutusta, jonka voi antaa esimerkiksi terveydenhuollon toimintayksikkö tai lääkehoitoa opettava terveysalan koulutusyksikkö. Terveysalalle kouluttautumattoman työntekijän (esim. lastentarhanopettajan tai perhepäivähoitajan) tulee saada vaativasta lääkehoidosta, esimerkiksi insuliinihoidon toteuttamisesta, terveydenhuollon ammattihenkilön antama perehdytys ja koulutus.

Päivähoidon työntekijöiden lääkehoidon osaaminen tulee varmistaa näytöllä. Näytön ottaa vastaan lääkehoitoon koulutuksen saanut, kokenut laillistettu terveydenhuollon ammattihenkilö, joka voi olla esimerkiksi saman kunnan tai kuntayhtymän terveyskeskuksen tai lapsen sairauden seurannasta vastaavan erikoissairaanhoidon yksikön palveluksessa oleva sairaanhoitaja. Koska esimerkiksi injektioiden antaminen ihon alle ja lihakseen on lähihoitajan vastuualueeseen sisältyvää vaativaa lääkehoitoa, se edellyttää myös lähihoitajan osaamisen varmistamista näytöllä ja tarvittaessa perehdytystä ja lisäkoulutusta.

Kirjallisen todistuksen perehdytykseen osallistumisesta antaa saman kunnan tai kuntayhtymän terveyskeskuksen tai lapsen sairauden seurannasta vastaavan erikoissairaanhoidon yksikön vastaava lääkäri tai hänen ohjeittensa mukaan joku muu lääkäri. (Ks. Valvira 2007.) Tarkoituksenmukaisinta olisi, että perusterveydenhuollossa kirjallisen luvan antaisi lastenneuvolatoiminnasta vastaava lääkäri, jotta lapsen terveyden ja hyvinvoinnin varmistaminen toteutuisi kokonaisuutena. Jos lapsen sairauden lääkehoito tapahtuu erikoissairaanhoidon alaisuudessa, perehdytyksestä ja koulutuksesta sekä luvasta vastaa tällöin erikoissairaanhoito. Yhteistyötä erikoissairaanhoidon ja perusterveydenhuollon välillä koordinoi lastenneuvolatoiminnasta vastaava lääkäri.

Kirjallisen todistuksen antava lääkäri vastaa siitä, että lääkehoidon toteuttajalla on lääkehoidon toteuttamisen edellyttämä perehdytys ja koulutus. Lääkäri vastaa siitä, että koulutus vastaa kyseisen lääkehoidon osaamisvaatimuksia, ja että lääkehoidon toteuttajan osaaminen on varmistettu näytöllä. Näytön vastaanottaja vastaa lääkehoidon osaamisen varmistamisesta. Lääkehoidon toteuttaja vastaa itse siitä, että hän toteuttaa lääkehoitoa lääkärin lääkemääräyksen, koulutuksensa, ammatillisen vastuualueensa tai lääkehoidosta tehdyn sopimuksen ja työyksikön lääkehoitosuunnitelman mukaisesti.

Lääkintöneuvos Timo Keistinen puh. 0295 163 385, timo.keistinen@stm.fi
Neuvotteleva virkamies Maire Kolimaa puh. 0295 163 389, maire.kolimaa@stm.fi
Neuvotteleva virkamies Tarja Kahiluoto puh. 0295 163 404, tarja.kahiluoto@stm.fi

Turvallinen lääkehoito. Valtakunnallinen opas lääkehoidon toteuttamisesta sosiaali- ja terveydenhuollossa. Sosiaali- ja terveysministeriön oppaita 2005:32.

Oppilaan lääkehoito koulupäivän aikana ensisijaisesti kouluterveydenhuollon tehtävä. Lyhennelmä Valviran lausunnosta (Sosiaali- ja terveydenhuollon lupa- ja valvontavirasto Valviran Dnro 5616/00/002/07).

Liitetaulukko 1. Lääkehoitoa toteuttavan henkilöstön valmiudet ja edellytykset osallistua lääkehoidon toteuttamiseen nykyisten koulutusvaatimusten pohjalta. (Lähde: STM:n oppaita 2005:32, muokattu.)

Lääkehoitoa toteuttava henkilöstö

Perustutkintoon johtavan koulutuksen antamat valmiudet

Osaamisen varmistaminen, lisäkoulutus

Vastuu / luvan myöntäminen

Lääkehoitoon koulutettu laillistettu terveyden­huollon ammattihenkilö

esim.

-sairaanhoitaja

-   lääkkeiden tilaaminen, käyttökuntoon saattaminen ja jakaminen potilaskohtaisiksi annoksiksi

-   luonnollista tietä an­net­tava lääkehoito

-   injektiot ihonsisäisesti, ihon alle ja lihak­seen

-   rokotteet

-   suonensisäinen neste- ja lääkehoito

-   verensiirtohoito

-   epiduraalitilaan annettavaan lääkehoitoon osallistuminen

-     suonensisäinen neste- ja lääkehoito

-     verensiirtohoito

-     epiduraalitilaan annettavaan lääkehoitoon osallistuminen, muun muassa kipupumppuun annosteltavat lääkkeet

-     rokotteet

Lupa: Toimintayksikön terveydenhuollon toimin­nasta vastaava lääkäri tai hänen määräämänsä lääkäri

Näyttö: Kokenut laillistettu terveydenhuollon ammattihenkilö

Lääkehoitoon koulutettu nimikesuojattu terveydenhuollon ammattihenkilö

esim.

-lähihoitaja

-    lääkkeiden jakaminen potilaskohtaisiksi annoksiksi

-    luonnollista tietä an­net­tava lääkehoito

-    injektiot ihon alle ja lihakseen

-     lääkkeiden tilaaminen

-     injektiot ihon alle ja lihakseen

-     lääkkeettömän, perusliuosta sisältävän jatkoinfuusiopullon tai nes­­tepussin vaihtaminen

Lupa: Toimintayksikön terveydenhuollon toiminnasta vastaava lääkäri tai hänen määräämänsä lääkäri

Näyttö: Laillistettu terveydenhuollon ammattihenkilö

Lääkehoitoon koulutusta saanut sosiaalihuollon ammatillinen henkilöstö

esim.

-osa sosionomeista (amk), valinnainen kurssi

-    valmiiksi jaettujen lääk­­keiden antaminen luonnollista tietä

-     injektiot ihon alle

Lupa: Toimintayksikön terveydenhuollon toiminnasta vastaava lääkäri tai hänen määräämänsä lääkäri

Näyttö: Laillistettu terveydenhuollon ammattihenkilö

Lääkehoitoon kouluttamaton henkilöstö

esim.

-lastentarhanopettaja

-kasvatustieteen kandidaatti/maisteri

-osa sosionomeista (amk), valinnainen kurssi

-perhepäivähoitaja

-päivähoitaja

-     lääk­keiden antaminen luonnollista tietä alkuperäispakkauksesta

-     injektiot ihon alle

Sopimukseen perustuvaa

- potilas-, lääke- ja tilannekohtainen

Lupa: Toimintayksikön terveydenhuollon toiminnasta vastaava lääkäri

Näyttö: Laillistettu terveydenhuollon ammattihenkilö