Selvitys yrittäjyydestä terveydenhuollossa
Yrittäjyyttä perusterveydenhuollossa tutkinut selvitysmies Jorma Back toteaa, että yrittäjyyttä käytetään jo laajasti terveyskeskuspalvelujen tuottamiseen. Julkinen terveydenhuolto ostaa jo nyt yhä enemmän palveluita yksityisiltä palvelujen tuottajilta ja tätä kautta myös yksityisten terveyspalvelujen tarjonta on lisääntynyt. Eri puolilla maata on käynnissä monenlaisia palvelujen kilpailuttamiseen, ostamiseen ja ulkoistamiseen liittyviä kokeiluja. Varsinkin yö- ja viikonloppupäivystykset ovat yhä enenevässä määrin siirtymässä yksityisten palveluntuottajien hoidettaviksi. Sen sijaan ammatinharjoittajayrittäjyyden tuominen terveyskeskuksen sisään näyttää vaikealta. Ammatinharjoittajayrittämisessä lääkäri toimisi osan työajastaan virassa tai toimessa, siis palvelusuhteessa kuntaan, ja osan ajastaan yksityisenä ammatinharjoittajayrittäjänä samoissa tiloissa, samoin välinein ja hyödyntäen terveyskeskuksen avustavaa henkilökuntaa.
Backin mukaan ammatinharjoittajayrittäjyyteen liittyy ongelmia. Käytännön ongelmat voivat liittyä vaikkapa vastuuseen potilasvahingoista tai korvauksen määrittämiseen tiloista, laitteista ja henkilökunnasta. Yrittäjämallissa yrittäjä vastaa itse kokonaan näistä kuluista.
Keskeisin ongelma on kuitenkin se, ettämeillä vallitsevan työsopimuslainsäädännön ja siitä omaksutun tulkinnan mukaan kunnan tai kuntayhtymän palveluksessa oleva henkilö ei voi toimia osaa ajastaan ammatinharjoittajana edellä kuvatun mallin mukaisesti, vaan hänen katsotaan olevan palvelussuhteessa kuntaan tältäkin osin. Samoin ns. Norjan malli, jossa lääkäri työskentelisi kokopäiväisesti ammatinharjoittajayrittäjänä, on vaikea toteuttaa. Oikeuskäytännössä on katsottu, että kysymys on palvelusuhteesta, ja kunnalla on täysi vastuu niin verotuksellisesti kuin sosiaaliturvan osalta. Vastuu potilaista tai muista vahingoista ei myöskään siirry yrittäjälle.
Ammatinharjoittajana toimiva lääkäri laskuttaa potilasta, joka saa sairausvakuutuslain mukaisen korvauksen Kansaneläkelaitokselta. Vallitsevan käytännön mukaan Kela ei maksa tätä korvausta lääkärin tutkimuksesta tai hoidosta, jos lääkäri toimii julkisen terveydenhuollon tiloissa, vaikka maksaakin näistä täyden korvauksen. Tämä sinänsä ei estäisi vastaanottotoimintaa, mutta ilman sairausvakuutuskorvausta toiminnasta tuskin tulisi kannattavaa.
Selvitysmiehen ehdotukset
Jorma Back ei esitä kokonaan uusien mallien kokeilemista, koska yrittäjyyden suomia mahdollisuuksia käytetään jo laajasti. Hän esittelee raportissaan esimerkkejä, joissa kunta on päätynyt palvelujen ostamiseen. Ostaminen tai palvelujen ulkoistaminen on kussakin tapauksessa toteutettu hieman eri tavoin ja eri lähtökohdista. Myös tavoitteet poikkeavat hieman toisistaan, mutta yhteistä kaikille on, että ne on toteutettu suunnitellusti ja palveluntuottajia kilpailuttaen ja niiden tavoitteena on ensisijaisesti turvata palvelut, eivätkä taloudelliset lähtökohdat.
Back esittää, että mallien kokeiluja jatkettaisiin ja selvitettäisiin niiden toimivuutta ja soveltuvuutta laajempaan käyttöön. Hän toivoo päättäjiltä myös nykyistä myönteisempää suhtautumista yrittäjyyteen ja sen hyödyntämiseen terveydenhuollossa.
Backin ensimmäinen ehdotus koskee Parkanon, Tampereen ja Lahden malleja:
Parkanon malli, jossa kaupunki ostaa neljän lääkärin työpanoksen siten, että se on määritelty viikkotunteina, 37 tuntia viikossa. Työpanokseen sisältyy päivystystä sekä kaikkea terveyskeskuksessa tapahtuvaa lääkärintyötä ehkäisevästä terveydenhuollosta vuodeosastotyöskentelyyn.
Tampereen mallissa palveluja ostetaan niin, että ostetaan yleislääkärin vastaanottotoimintaa noin 30 000 potilaskäyntiä vastaava määrä vuodessa. Lisäksi ostetaan omalääkäritoimintaa ja omalääkärien sijaistamispalveluja kaupungin omissa tiloissa.
Lahden mallissa kaupunki ulkoistaa Keskustan terveysaseman palvelut käyttäen menettelytapaa, joka vastaa liikkeenluovutuksen tunnusmerkkejä. Kysymyksessä on noin 330 viikkotunnin lääkärityö sekä ylilääkärin vastaanottotoimintaan käytettävä työpanos. Tarkoituksena on, että nykyinen asemalla työskentelevä henkilökunta voi siirtyä uuden palveluntuottajan palvelukseen ja saada siksi ajaksi virkavapautta Lahden kaupungin palveluksesta.
Toinen ehdotus koskeeEspoon mallia. Teknisen korkeakoulun tuotantotalouden osasto on tehnyt seurantatutkimuksen suurehkon espoolaisen terveyskeskuksen toiminnasta. Selvitysmies esittää, että ministeriö ja Kuntaliitto seuraavat ja tukevat Espoon selvityksen perusteella tekemää kehittämistyötä myös siihen liittyvän kannustavan palkkajärjestelmän aikaansaamiseksi.
Kolmas ehdotus on Pirkkalan malli. Sen taustalla ovat terveyskeskuksen toimivuuteen ja vetovoimaisuuteen liittyvät ongelmat. Pirkkalan kunnanvaltuusto on hyväksynyt mallin peruslinjaukset, suunnittelu on aloitettu ja malli on tarkoitus saada käyttöön vuoden 2006 alusta. Mallin peruspiirteet liittyvät mm. lääkärin työnkuvaan, jossa lääkäri päättää itse työjärjestyksestään, hänellä ei ole päivystyspakkoa, potilaiden päivittäinen määrä kokopäivätyössä on n. 15. Lisäksi malliin liittyy mm. kannustava palkkaus, neuvola- ja koulutyön jakaminen tasaisesti mieltymysten mukaan, tiimien omat vastuualueet, varahenkilöstöjärjestelmä sijaisuuksiin, sujuvat erikoislääkärikonsultaatiot ja tutkimuspalvelut sekä joustava mahdollisuus virkavapauksiin. Työterveyshuollosta tulisi kunnallinen liikelaitos tai muu yhtiö nettobudjetointiperiaatteella.
Neljäs toimenpide-ehdotus liittyy usein todettuun puutteeseen lääkärikoulutuksessa: koulutus on liian tutkimus- ja sairaalaorientoitunutta eikä anna valmiuksia yleislääkärin tehtäviin terveyskeskuksessa. Tiedekuntien välillä on myös suuria eroja. Mikäli terveyskeskustyö halutaan vetovoimaiseksi ja kansalaisten kannalta hyvin toimivaksi, lääkärikoulutusta on muutettava sisällöltään paremmin tätä tavoitetta vastaavaksi. Toisaalta terveyskeskustyön arvostus kasvaisi, jos perusterveydenhuollossa olisi mahdollisuus tehdä tutkimustyötä. Back ehdottaa, että sosiaali- ja terveysministeriö ja opetusministeriö ryhtyvät toimenpiteisiin perusterveydenhuollon tutkimustyön kehittämiseksi Kuopion yliopiston ja Kuopion yliopistollisen sairaalan tekemän ehdotuksen pohjalta. Kansallisessa terveysprojektissa tutkimusterveyskeskusten kehittämistä on pidetty hyvin tärkeänä, ja mallia on jo alettu kehitellä eteenpäin.
Taustaksi
Pääministeri Vanhasen hallituksen hallitusohjelmassa todetaan yrittäjyyden politiikkaohjelman osiossa, että ”hallitus toteuttaa yrittäjyyden politiikkaohjelman. Siinä selvitetään, miten voidaan kannustaa yrittäjäuralle ryhtymiseen, edistää aloitus- ja kasvuvaiheessa olevien pienten ja keskisuurten yritysten toimintaa ja laajentumista sekä naisyrittäjyyttä, sovittaa lainsäädäntöä myös pienten yritysten tarpeisiin, helpottaa yrittäjien sukupolvenvaihdoksia, sovittaa yhteen vanhemmuuden ja yrittäjyyden vaatimuksia, sekä kehittää yrittäjien sosiaaliturvan kannustavuutta.”
Sosiaali- ja terveysministeriö on mainitun hallitusohjelman kannanoton mukaisesti teettänyt selvitysmiesraportin niistä mahdollisuuksista joilla yrittäjyyttä ja ammatinharjoittamisen eri malleja voitaisiin soveltaa nykyistä ennakkoluulottomammin myös terveydenhuollon eri ammattiryhmien työhön ja erityisesti perusterveydenhuollon lääkärityöhön. Aikaisemmat eri selvitykset osoittavat, että lääkärityön yhtenä ongelma-alueena on koettu vaikeudet suunnitella ja ohjata omaa työtään. Näiden on osaltaan nähty vaikeuttavan lääkäreiden hakeutumista perusterveydenhuollon palvelukseen. Aivan viimeaikoina tilanne on jossain määrin parantunut, mutta ongelmaton perusterveydenhuollon lääkäritilanne ei vielä ole.
Selvitysmies Jorma Back, joka on aiemmin toiminut Suomen Kuntaliiton sosiaali- ja terveysyksikön päällikkönä, on jättänyt raporttinsa sosiaali- ja terveysministeriölle. Vastaavaa aihetta on aikaisemmin osittain selvittänyt myös varatuomari Eila Uotila sosiaali- ja terveysministeriölle jättämässään raportissa Terveyskeskuksessa työskentelevien työn järjestäminen, toiminnan ohjaaminen ja kehittäminen. (Sosiaali- ja terveysministeriön selvityksiä 2004:3; www.stm.fi >julkaisuja > selvityksiä) Asiakokonaisuutta on myös sivuttu kunnallisen työmarkkinalaitoksen julkaisussa Henkilöstön asema palvelutuotannon muutoksissa (ISBN- 951-755-820-1). Lisäksi Suomen lääkäriliitto on teettänyt asiasta oman selvityksensä joka julkaistaneen aivan lähiaikoina.
Selvitysmies Jorma Backin toimeksiannon tarkoituksena oli selvittää, mitä terveyskeskusten toimivuuteen ja vetovoimaisuuteen liittyviä ongelmia voitaisiin ratkaista yrittäjyydellä, miten yrittäjyyttä voitaisiin lisätä ja millaiset olisivat yrittäjyyden vaikutukset perusterveydenhuoltoon.
Lisätietoja.
Selvitysmies Jorma Back, puh. 050 5562688
Apulaisosastopäällikkö Marja-Liisa Partanen, STM, puh. 09-160 73804, 050 5599169
Julkaisu Yrittäjyys terveydenhuollossa, Sosiaali- ja terveysministeriön selvityksiä 2004:9 on verkossa. Painettu julkaisu ilmestyy touko-kesäkuun vaihteessa ja sen voi ostaa Editasta.