Lääkärien ja hoitajien koulutusta kehitettävä työelämän lähtökohdista

Selvityksessä ehdotetaan muutoksia mm. koulutukseen ja johtamiseen sekä henkilöstörakenteeseen. Siinä esitetään myös tutkimus- ja kehittämistyön koordinoimista siten, että maakuntakohtaisesti perustettaisiin sairaanhoitopiireihin kehittämis- ja osaamisterveyskeskuksia, jolloin vältytään useissa terveyskeskuksissa tehtävistä päällekkäisistä tutkimuksista ja selvityksistä.

Lääkäreiden koulutus liian sairaalakeskeistä, hoitohenkilöstön liian teoreettista

Koulutuksen tulee osaltaan vastata siitä, että terveyskeskustyöhön saadaan osaavaa ja motivoitunutta henkilöstöä. Selvityksen mukaan lääkärin peruskoulutus ei anna valmiuksia selvitä terveyskeskustyöstä. Koulutus on liiaksi sairaala- ja tutkimusorientoitunutta. Yliopistojen opetuksessa tulisi kiinnittää erityistä huomiota kliiniseen osaamiseen. Yliopistojen sekä ammattikorkeakoulujen myönteisemmät asenteet terveyskeskustyötä kohtaan edistäisivät myös hakeutumista terveyskeskuksiin.

Myös ammattikorkeakouluista valmistuneiden hoitajien käytännön hoitotaidot ja kädentaidot ovat puutteellisia, koska koulutus on liian teoreettista. Koulutuksen tulisi antaa valmiudet toimia käytännön työelämässä, kun siinä nykyisin korostuu hoitotieteen filosofia ja tutkimuksen tekeminen. Ammattikorkeakouluissa tulisi käynnistää mahdollisimman pian osastonhoitajakoulutus.

Henkilöstörakenne vaikuttaa oleellisesti tehtävien järjestämiseen ja työnjakoon. Rakenteelliset ongelmat näyttävät korostuvan hammashuollossa, jossa hammaslääkärit tekevät paljon sellaisia tehtäviä, jotka hammashuoltaja voisi koulutuksensa ja kokemuksensa perusteella tehdä. Rakenteelliset seikat vaikeuttavat myös lääkärien ja sairaanhoitajien sekä sairaanhoitajien ja lähihoitajien välisiä tehtävien järjestelyjä.

Terveyskeskusten johtamisessa pätevät samat lainalaisuudet kuin johtamisessa yleensäkin. Lääkärien johtamiskoulutus on yleensä vähäinen. Hyviä johtajia on myös vaikea rekrytoida silloin, kun ansiotaso johtamistehtävän vuoksi jää alhaisemmaksi kuin tavallisena terveyskeskuslääkärinä tai hammaslääkärinä.

Lisäksi johdon tukijärjestelmät eivät aina toimi ja kustannustietoisuus on puutteellista. Lääkärien johtamiseen ja toiminnan järjestämiseen ei uskalleta puuttua. Ammattijärjestöjen vaikutus saattaa olla suuri ja luottamushenkilöt voivat sekaantua arkijohtamiseen.

Johtamisvaikeudet korostuvat pienissä terveyskeskuksissa. Henkilökuntaa ei voida käyttää tarkoituksenmukaisesti, sillä usein jo yhdenkin henkilön poissaolo vaikeuttaa toimintaa. Suuremmassa yksikössä voidaan työnjako järjestää tarkoituksenmukaisemmin eri ammattiryhmien kesken.

Terveyskeskusten johtamistoimintaa kaikilla tasoilla tulisi kehittää. Nyt eri ammattiryhmien tietotaitoa ei osata tai haluta käyttää hyväksi toimintaa suunniteltaessa ja järjestettäessä. Tarkoituksenmukainen työn ja tehtävien jako sekä tuloksellinen toiminta edellyttävät, että kehitetään kaikkien henkilöstöryhmien työn sisältöä ja tehtäviä, ottamalla huomioon eri aloilla tapahtuva tieteen ja teknologian kehitys.

Maakuntakohtaiset kehittämis- ja osaamisterveyskeskukset

Terveyskeskusten toiminnan kehittäminen on ollut hajanaista. Tällä hetkellä terveyskeskuksissa on meneillään tai suunnitteilla kymmenittäin projekteja, joita on käynnistetty tai tuetaan eri viranomaisten ja laitosten toimesta. Samoja asioita tai jo hyvin toimivia käytäntöjä tutkitaan ja selvitetään useissa eri terveyskeskuksissa. Osassa hankkeita on selvästi edunvalvonnallisia piirteitä.

Kehittämistyön suunnitelmallisuutta ja pitkäjänteisyyttä tulisi lisätä sekä keskus- että paikallistasolla. Resurssien tarkoituksenmukaista käyttöä edistäisi ja sekavaa tilannetta parantaisi, jos maakuntakohtaisesti sairaanhoitopiireittäin muodostettaisiin yhdestä tai useammasta terveyskeskuksesta erityinen kehittämis- ja osaamisterveyskeskus. Nämä terveyskeskukset voisivat tarvittaessa erikoistua ja keskittyä toiminnan kehittämiseen, johtamiseen ja hallintoon sekä tuottaa ja levittää tietoa hyvistä ja tarkoituksenmukaisista toimintatavoista muille terveyskeskuksille.

Lait ja sopimukset eivät estä kehittämistä

Lainsäädäntö tai sopimusmääräykset eivät estä terveyskeskustoiminnan kehittämistä, mistä ovat esimerkkinä monet hyvin toimivat terveyskeskukset. Säännökset ja sopimusmääräykset eivät myöskään estä potilaiden kannalta nykyistä joustavampia työjärjestelyjä ja aukioloaikoja.

Terveydenhuollon ammatinharjoittamista koskeva lainsäädäntö on joustava. Siinä ei ole lääkäreiden ja hammaslääkäreiden erityisiä oikeuksia ja velvollisuuksia lukuun ottamatta määritelty terveydenhuollon ammattihenkilöiden tehtäviä. Se ei estä tarkoituksenmukaista työnjakoa ammattihenkilöiden kesken eikä toimenkuvien kehittämistä. Sen sijaan usein esteenä ovat piintyneet käsitykset ja edunvalvonnalliset näkökohdat.

Lainsäädäntöä ja sopimusmääräyksiä olisi kuitenkin syytä tarkistaa. Tietosuojaa ja salassapitoa koskevat säännökset vaikeuttavat nykyisellään potilaiden hoitoa ja yhteistyötä terveydenhuollon eri yksiköiden välillä. Saumattomat palveluketjut ja yhteistyö terveydenhuollon eri yksiköiden sekä sosiaalitoimen kanssa edellyttävät, että tietosuojaa ja salassapitoa koskevia säännöksiä selvennetään ja yhdenmukaistetaan.

Työsuhdeturva on nykyisin niin vahva, että se voi yksittäistapauksissa vaarantaa potilasturvallisuuden ja toisten työntekijöiden oikeusturvan.

Virka- ja työehtosopimusmääräykset eivät myöskään nykyisin estä tai rajoita järkevää ja tarkoituksenmukaista toimintaa. Kuntasektorilla on lisäksi varsin laaja paikallinen toisinsopimisoikeus.

Virka- ja työehtosopimukset ja niiden kehittäminen kuuluvat työmarkkinaosapuolten toimivaltaan. Sopimuksia kehitettäessä tulisi kiinnittää erityistä huomiota terveyskeskusten toiminnallisiin tarpeisiin. Lukuisat eri sopimukset, joita kuntasektorilla terveydenhuollon yksiköissä joudutaan soveltamaan, hankaloittavat toimintaa. Sopimusmääräyksiä tulisi edelleen kehittää, jotta ne olisivat helpommin sovellettavissa käytäntöön kohtuullisin työpanoksin. Terveyskeskuslääkäreiden ja hammaslääkäreiden suoritepalkkausjärjestelmien toimivuutta tulisi myös parantaa.

Selvitys pohjoismaiden perusterveydenhuollosta

Toimeksianto edellytti myös selvitystä keskeisistä eroista Pohjoismaiden työlainsäädännössä ja perusterveydenhuoltoa koskevissa sopimuksissa. Tanskan ja Norjan perusterveydenhuollon järjestelmät poikkeavat varsin paljon Ruotsin palvelujärjestelmästä. Tanskassa ja Norjassa mm. yleislääkärin toiminta perustuu itsenäiseen ammatinharjoittamiseen toisin kuin Ruotsissa, jossa on laaja moniammatillinen perusterveydenhuolto terveyskeskuksineen (vårdcentral). Henkilöstö on palvelussuhteessa maakäräjiin (landstinget) tai kuntaan.

Raportissa selvitetään Tanskan ja Norjan ammatinharjoittamismallin ja Ruotsin julkisen alan työlainsäädännön ja kollektiivisopimusten keskeiset periaatteet. Raporttiin sisältyy myös kuvaus Ruotsissa vuokralääkäritoiminnasta saaduista kokemuksista.

Selvityksen taustaa

Monissa terveyskeskuksissa eri puolilla maata on ollut vaikeuksia erityisesti lääkärien, mutta myös muiden ammattihenkilöiden saamisessa virkoihin. Eräs keskeinen tavoite Kansallisessa terveysprojektissa. on parantaa perusterveydenhuollon sujuvuutta. Tämän vuoksi sosiaali- ja terveysministeriö ja Suomen Kuntaliitto sopivat selvitettäväksi palvelussuhdetta koskevien säännösten vaikutukset terveyskeskuksessa työskentelevien työn järjestämiseen, toiminnan ohjaamiseen ja edelleen kehittämiseen. Toimeksianto edellytti myös ehdotusta siitä, miten terveyskeskustoimintaan liittyviä säännöksiä ja määräyksiä voitaisiin kehittää niin, että ne edistäisivät toiminnan tarkoituksenmukaista järjestämistä.

Toimeksiannon toteuttamisesta vastasi Kuntaliitossa varatuomari Eila Uotila. Selvitystä varten haastateltiin asiantuntijoita 13 eri terveyskeskuksessa ja lisäksi eräitä keskushallinnon asiantuntijoita sekä kuultiin ammatti- ja keskusjärjestöjen edustajia.

Raportti on julkaistu sosiaali- ja terveysministeriön selvityksiä sarjassa. Terveyskeskuksessa työskentelevien työn järjestäminen, toiminnan ohjaaminen ja kehittäminen, Sosiaali- ja terveysministeriön selvityksiä 2004:3.

Julkaisu on STM:n verkkosivuilla, osoitteessa www.stm.fi.

Lisätietoja: varatuomari Eila Uotila, Suomen Kuntaliitto, puh. 09-771 2388, 050-66 193

Lisätietoja varatuomari Eila Uotila, Suomen Kuntaliitto, puh. (09) 771 2388, 050 66 193

Terveyskeskuksessa työskentelevien työn järjestäminen, toiminnan ohjaaminen ja kehittäminen, STM:n selvityksiä 2004:3