Päivi Nerg ja Kirsi Varhila:
Onko maakunta- ja sote-uudistuksen tavoitteita mahdollista toteuttaa?

Maakunta- ja sote-uudistuksen tavoitteita on mahdollista toteuttaa, vaikkakin on totta, että osa tavoitteista on haasteellisia ja edellyttävät vaiheittaista etenemistä.

Uudistuksen vaikutusten ennakkoarviointia on tehty parhaalla saatavissa olevalla tiedolla: selvityksillä, tutkimuksilla, kansainvälisillä vertailuilla sekä tutkimuslaitosten ja asiantuntijoiden arvioilla. Moni kriitikko tarkastelee vaikutuksia vain jostakin näkökulmasta ja joillakin luvuilla; ministeriöt taas nojaavat kuntien ja Tilastokeskuksen ilmoittamiin tilastoihin ja taustatietoihin, joiden pohjalta kokonaisuutta kuvaavat kattavat laskelmat tehdään.

Ihmisten ykköstoive uudistukselle on päästä nopeammin lääkäriin.

Kyselytutkimusten perusteella ihmisten ykköstoive uudistukselle on parantaa peruspalvelujen saatavuutta koko maassa. Nyt työterveyshuollossa asioivat työikäiset ovat tässä suhteessa etuoikeutetulla kaistalla. Laajentuva valinnanvapaus antaa mahdollisuuden lisätä ihmisten yhdenvertaisuutta palvelujen saatavuudessa.

Mitä tämä tarkoittaa kustannusten kannalta?

Suomen väestö ikääntyy ja elää pidempään. Sote-kustannuksia ei vähennetä nykyisestä, mutta kasvua voi ja pitää hillitä. Laajeneva valinnanvapaus lisää alkuvaiheessa menoja, kun jonoja puretaan. Oikea-aikainen ja oikein mitoitettu palvelu on kuitenkin pitkällä aikavälillä ainoa oikea tavoite. Ajoissa hoitoon pääsy vähentää tutkitusti tarvetta erikoissairaanhoidolle.

Maakunnan rahoittamissa julkisissa tai yksityisissä sote-keskuksissa ei tule olemaan yhtä laajaa palveluvalikoimaa kuin yksityisillä terveysasemilla. Palveluntuottajille ei myöskään makseta ensisijaisesti suoritteista. Jo nyt on linjattu, että tuottajien korvausperusteita tarkistetaan jatkossa vuosittain toiminnan ohjaamiseksi. 

Maakunnan liikelaitos ei voi tuottaa sote-palveluja asiakassetelillä tai henkilökohtaisella budjetilla, koska se olisi tehotonta rahan hallinnollista kierrättämistä. Asiakas voi aina halutessaan valita asiakassetelin ja henkilökohtaisen budjetin sijasta maakunnan liikelaitoksen oman tuotannon. 

Nykymallissa perusterveydenhuolto on näivettynyt, vaikka kukaan ei sitä haluaisi.

Nykymalli ei ole kustannusvaikuttava. Vaikka kuntayhtymät ovat erikoissairaanhoidon palvelujen omistajia ja rahoittajia, käytännössä erikoissairaanhoidosta lähtee kuntiin iso lasku. Nykysysteemissä kansainvälisestikin korkeatasoisen erikoissairaanhoitomme tahaton kääntöpuoli on se, että perusterveydenhuolto on näivettynyt, vaikka kukaan ei sitä haluaisi. Kansantautien ennaltaehkäisyyn ruohonjuuritasolla ei tunnu koskaan löytyvän riittävästi rahaa, vaikka juuri se olisi vaikuttavaa toimintaa.

Sama ilmiö toistuu lastensuojelussa, missä kallis perhe- ja laitoshoito syö voimavaroja.On erittäin vaativaa kääntää palvelujen painopistettä perheiden varhaiseen tukeen ja avopalveluihin. Etenkin, kun vaikutukset näkyvät vasta vuosien kuluessa. Vaikeuskerrointa lisää se, että aluksi päättäjät joutuvat tekemään päällekkäisiä investointeja ja ne, joilta rahaa vähennetään eivät ole koskaan tyytyväisiä, vaikka se olisikin kokonaisuuden kannalta eduksi.

Maakuntien budjettirajoite on välttämätön. Suomi ei kestä menoautomaatteja, vaan kaikessa toiminnassa on oltava tavoitteena kustannusvaikuttavuus. Tähän ei nykysysteemi ole kannustanut riittävästi.

Vahvoilla maakunnilla olisi mahdollisuus pyrkiä siihen, mihin pirstalainen kuntakenttä ei ole pystynyt.

Vahvoilla maakunnilla olisi mahdollisuus pyrkiä siihen, mihin pirstalainen kuntakenttä ei ole pystynyt, ei myöskään pääkaupunkiseutu. Maakunnilla on mahdollisuus luoda vaikuttavat palvelukokonaisuudet ja hoitoketjut, joihin kaikkien tuottajien on sitouduttava.  Maakunta pystyy – sen päättäjien niin halutessa – johtamaan palvelujaan kokonaisuuden kannalta tarkoituksenmukaisesti ja kustannusvaikuttavasti.

Tämä edellyttää toimintatapojen muutoksia. Digitalisaation ja teknologian hyödyntämisessä on vielä paljon haasteita ja parannettavaa. Sote-palvelut eivät ole tulevaisuudessa samalla tavalla seiniin sidottuja kuin nykyisin. Tämä kehityskulku etenee aivan maakunta- ja sote-uudistuksesta riippumatta, vaikka erilaisilla investoinneilla ja ulkoistuksilla yritettäisiinkin betonoida seiniä.

Samasta syystä maakunnilla on kansallisen ICT-palvelukeskuksen ja tilakeskuksen käyttövelvoite.

Käyttövelvoite voidaan nähdä kannustimena yhteiseen kustannustehokkuuteen.

Yhteisellä ICT-palvelukeskuksella halutaan varmistaa tietojärjestelmien yhteentoimivuus, tietojen liikkuvuus ja digitalisaation toteutuminen. Käyttövelvoitteen voi myös nähdä kannustimena sellaisten palvelujen yhteiseen järjestämiseen, joissa ei voi olla maakuntien välillä merkittävää eroa (esim. perustason ICT-infrastruktuuri ja hallinnolliset tietojärjestelmät). Lähtötilanteessa maakuntien ICT-ratkaisut ovat hyvin hajanaisia. Niiden yhteensovittamista ja siirtymistä yhteisiin järjestelmiin on saatava aikaan riittävän nopeasti, jotta tavoite kustannusten hillitsemiseksi voisi toteutua.

Maakuntien tilakeskus taas on maakuntien omistama osakeyhtiö, jossa maakunnat käyttävät päätösvaltaa yhdessä. Sitoutumalla yhtiön käyttöön turvataan osaamisen jakaminen, yhteiset toimintamallit ja merkittävä hankintavolyymi kaikkien maakuntien käyttöön.  Esimerkiksi valtion keskitetty kiinteistöhaltija Senaatti-kiinteistöt panostaa kiinteistöjen kunnossapitoon keskimääräistä enemmän varoja, mutta ylläpitää silti kiinteistöjä 15 – 20 % keskimääristä edullisemmin. Sote-tilojen hallinnointia tehdään nykyisin yli 300:ssa organisaatiossa. Ilman käyttövelvoitetta jäävät edellä mainitut edut saavuttamatta.

Maakuntien tuleviin rahoituspohjiin sisältyy lähtökohtaisesti nykyisten toimitilojen kustannukset. Meneillään oleva sairaalainvestointien aalto aiheuttaa maakunnille tilakustannusten nousua. Uusien tilojen suunnittelussa sairaanhoitopiirit ovat toivottavasti olleet viisaita siten, että uudet tilat tukevat uudenlaisia laadukkaita ja kustannustehokkaita toimintaprosesseja ja siten säästävät kokonaiskustannuksissa.

Voimakkaan sairaalarakentamisen takia eri maakunnissa sairaalarakennusten osuus tilakeskuksen omaisuudesta vaihtelee merkittävästi riippuen tarkastelun ajankohdasta. Valmistelussa on tarkasteltu tilakeskuksen omistusosuuksien määrittelyä sekä omaisuuden arvon pohjalta että asukasmäärän mukaan. Erot eivät olleet suuria. Investointien erilaisesta ajoittumisen takia päädyttiin ehdottamaan asukasmäärään pohjautuvaa omistuksen jakautumista.

Yliopistosairaaloiden tutkimuksen ja kehittämisen asema ei muutu lainsäädännössä.

Sosiaali- ja terveydenhuollon tutkimus- ja kehittämistoiminnan rahoitus on keskeinen kysymys myös tulevassa sote-mallissa. Valtion osuudesta säädetään uudessa sote-järjestämislaissa. Jatkossakin valtion varoista voidaan korvata yliopistotasoisen sosiaali- ja terveystieteellisen tutkimuksen kustannuksia. Valtio maksaa myös sote-ammattilaisten kouluttamisesta korvausta maakunnalle, joka ylläpitää yliopistollista sairaalaa.  Lainsäädäntö ei sinällään ota kanta rahoituksen suuruuteen; siihen panostaminen on poliittinen ratkaisu.

Päivi Nerg
alivaltiosihteeri
valtiovarainministeriö

Kirsi Varhila
ylijohtaja
sosiaali- ja terveysministeriö