Terveydenhoidon toimintakäytäntöihin uudistuksia

Työryhmä on saanut tehtävänsä valmiiksi, ja jätti mietintönsä peruspalveluministeri Liisa Hyssälälle 5. tammikuuta 2004.

Työryhmän ehdotukset pähkinänkuoressa:

- Hoitoon pääsyn aikarajat sekä niiden ylittymisestä syntyvä velvoite hankkia hoito muualta asiakasmaksun muuttumatta kirjataan kansanterveyslakiin ja erikoissairaanhoitolakiin. Kiireettömän hoidon arviointiin terveyskeskukseen on päästävä kolmessa päivässä, polikliinisiin tutkimuksiin kolmessa viikossa lähetteen saapumisesta sairaalaan ja lääketieteellisesti tarpeelliseen hoitoon viimeistään kuudessa kuukaudessa. Lasten ja nuorten psykiatriseen hoitoon pääsemisen enimmäisaikaraja, kolme kuukautta, pysyy ennallaan.
- Hoitoon pääsyn perusteista sovitaan valtakunnallisesti. Sairaanhoitopiirien johtavat lääkärit sopivat valtakunnallisista suosituksista ja vastaavat niiden päivityksestä. Alueelliset ja paikalliset hoitoketjut uudistetaan näiden suositusten mukaisiksi. Työryhmä on valmistellut yksitoista hoitosuositusta keskeisimpiin jonotettaviin hoitoihin.
- Sosiaali- ja terveysministeriö ja lääninhallitukset valvovat, että kunnat ja kuntayhtymät noudattavat muuttuneen lainsäädännön velvoitteita.
- Hoitoon pääsyä tarkastellaan kokonaisuutena eikä käsitellä yksittäisiä potilasryhmiä tai toimenpiteitä. Hoitoon pääsyä koskevat suositukset ja määräykset laaditaan niin, että soveltuvat myös pitkäaikaisesti sairaiden potilaiden lääketieteellisesti perusteltuun seurantaan ja hoitoon.
- Kansallisen terveyshankkeen hankerahoitusta ohjattaan hoitoon pääsyn tukemista kehittäviin toimenpiteisiin.
- Työryhmä sisällyttää jonojen hallintaa koskevaan ehdotukseensa myös kansallisen hoitoon pääsyn seurantajärjestelmän. Julkisella rahoituksella toimivat terveydenhuollon toimintayksiköt velvoitetaan ilmoittamaan järjestelmään määrämuotoiset tiedot hoitoon pääsystä, hoitojonoista ja jonotusajoista sekä toteutetuista hoidoista. Nämä tiedot ovat julkisia.
- Potilaslakia vahvistetaan mm. lisäämällä mahdollisuuksia saada tietoja hoitoon pääsystä. Potilaslakiin kirjattu hoitosuunnitelma vahvistaa pitkäaikaissairaanhoidossa ja lääketieteellisessä kuntoutuksessa olevan potilaan asemaa.

Seuraavassa tarkastellaan lähemmin hoitoon pääsyyn liittyviä keskeisimpiä kysymyksiä ja työryhmän niitä koskevia ratkaisuehdotuksia. Niitä ovat hoidon aiheet (hoitoon pääsyn kriteerit), hoitoon pääsyyn kuluva aika, sairaanhoitopiirien ja kuntien vastuunjako terveydenhuollossa sekä jonojen hallinta ja siihen liittyvät seurantajärjestelmät. Jos näitä koskevat työryhmän ehdotukset toteutettaisiin, ne muuttaisivat suomalaisen terveydenhuollon toimintatapoja perusteellisesti.

Hoidon aiheet (Hoitoon pääsyn kriteerit)

Nykytilan ongelmia

Keskustelu hoidon saatavuudesta painottuu yleensä kirurgisiin toimenpiteisiin, ja varjoon jäävät krooniset kansansairaudet. Ehkäisevä kansanterveystyö ei myöskään herätä samaa kiinnostusta kuin jonot ja jonottaminen. Mielenterveystyö on myös alue, jolla on paljon kirjautumatonta hoidon tarvetta. Suuri osa terveydenhuollon toiminnasta kohdistuu kuitenkin kroonisten sairauksien ehkäisyyn ja hoitoon. Näiden jättäminen jonokeskustelun ja jonoja lyhentävien toimien ulkopuolelle synnyttää koko ajan uusia jonottajia.

Yleinen uskomus näyttää olevan, että terveydenhuollon jonot voitaisiin purkaa pelkästään resursseja, rahaa ja henkilökuntaa, lisäämällä. Kansainväliset ja kotimaiset tutkimukset ja käytännön kokemus osoittavat kuitenkin, että pelkällä voimavarojen lisäämisellä jonoja ei voida lyhentää ainakaan pysyvästi. Terveydenhuollossakin pätee sääntö, että tarjonta lisää kysyntää.

Meillä on esimerkiksi sairaaloita, joissa tiettyjä toimenpiteitä väestöön suhteutettuna tehdään viisi, jopa kymmenen kertaa niin paljon kuin joissain muissa sairaaloissa, ja silti näissä sairaaloissa voi olla pidemmät jonot kuin sairaaloissa, joissa toimenpiteitä tehdään vähemmän.

Näin suuret vaihtelut toimenpiteiden määrissä eivät selity myöskään väestön erilaisella sairastavuudella. Kyse on siitä, että eri paikoissa ihmiset otetaan hoitoon erilaisin hoidon aihein, hoitokriteerein. Sekä eettiset että taloudelliset näkökohdat edellyttävät, että julkisilla varoilla potilaille tarjotaan vain vaikuttavaa hoitoa ja vaikuttamattomat hoidot karsitaan.

Työryhmän ehdotukset

Jono-ongelman ratkaiseminen edellyttää yhtenäisiä hoidon aiheita eli hoitoon pääsyn kriteereitä.

Työryhmä ehdottaa, että sairaanhoitopiirien johtavat lääkärit laativat valtakunnalliset suositukset hoidon aiheista ja että niitä noudatetaan kunkin sairaanhoitopiirin alueella. He tekevät työn yhteistyössä eri erikoisalojen johtavien lääkäreiden kanssa ja käyttävät apunaan kansainvälisiä suosituksia ja kotimaisia Käypä hoito -suosituksia sekä työryhmän esittämiä esimerkkisuosituksia.

Valtakunnalliset suositukset laaditaan tärkeimmistä tauti- ja toimenpideryhmistä siten, että ne kattavat kunkin erikoisalan ennakolta suunnitellusta hoitotoiminnasta valtakunnallisesti tarkasteltuna 80 prosenttia. Suositusten piiriin kuuluvat tauti- ja toimenpideryhmät valitaan niiden yleisyyden, taudin vakavuuden ja hoidon vaikuttavuuden perusteella. Työryhmä on jo valmistellut suositukset yhdelletoista keskeiselle taudille.

Terveyskeskusten johtavat lääkärit huolehtivat siitä, että näitä suosituksia käytetään soveltuvin osin myös perusterveydenhuollossa. Sosiaali- ja terveysministeriö ja lääninhallitukset valvovat, että valtakunnallisia suosituksia noudatetaan ja tasa-arvoinen hoitoon pääsy toteutuu.

Hoitoon pääsyn enimmäisajat

Työryhmä ehdottaa, että hoitoon pääsyn enimmäisajat kirjataan kansanterveyslakiin ja erikoissairaanhoitolakiin. Henkilöllä on oikeus saada välittömästi yhteys terveyskeskukseen. Terveyskeskuksessa hoidon tarpeen arviointi voidaan tehdä myös puhelimitse tai sähköpostitse. Halutessaan potilas voi saada hoidon tarpeestaan lääkärin tai hammaslääkärin arvion. Arvio hoidon tarpeesta on saatava viimeistään kolmantena arkipäivänä siitä, kun potilas otti yhteyttä terveyskeskukseen.

Sairaalan on arvioitava hoidon tarve viimeistään kolmen viikon kuluessa lähetteen saapumisesta sairaalaan. Potilaan lääketieteellisesti tarpeelliseksi arvioitu hoito on aloitettava kohtuullisessa ajassa, enintään kuuden kuukauden kuluessa siitä, kun hoidon tarve on arvioitu. Nykyinen lasten ja nuorten mielenterveyspalveluja koskeva hoitoon pääsyn enimmäisaika, kolme kuukautta, pysyy ennallaan.

Jos hoitoa ei voida antaa säädetyssä ajassa, sairaanhoitopiirin on järjestettävä hoito hankkimalla se muilta palveluntuottajilta ilman, että potilaan asiakasmaksu muuttuu. Jos sairaanhoitopiiri ei voi järjestää hoitoa Suomessa, sen on pyynnöstä annettava potilaalle lupa hakeutua hoitoon EU:n jäsenmaihin ilman että potilaan asiakasmaksu muuttuu. Lupa on myönnettävä, jos kyseessä on Suomessa hyväksytty hoitomuoto. Lupaa myönnettäessä otetaan huomioon hakijan terveydentila ja todennäköinen taudinkulku.

Sairaanhoitopiirien ja kuntien välinen vastuunjako

Nykytila ja ongelmat

Suomessa on 20 sairaanhoitopiiriä, ja jokaisen kunnan on kuuluttava johonkin niistä. Kunta voi itse päättää, mihin sairaanhoitopiiriin se kuuluu. Jokaisessa sairaanhoitopiirissä on keskussairaala, joista viisi on yliopistollisia keskussairaaloita. Lisäksi piireissä on aluesairaaloita.

Tällä hetkellä eri kuntien potilaat eivät aina saa sairaanhoitopiirissä hoitoa tasa-arvoisesti. Sairaanhoitopiireihin on saattanut syntyä kuntien rahoituksesta riippuen kuntakohtaisia potilasjonoja, joissa joidenkin kuntien potilaat ovat saaneet hoitoa ja joidenkin eivät. Tilanne on kärjistynyt usein loppuvuodesta, kun huomataan, että jotkut kunnat ovat budjetoineet erikoissairaanhoitoon liian vähän rahaa.

Työryhmän ehdotukset

Työryhmä ehdottaa, että kun potilas on lähetetty saamaan erikoissairaanhoitoa, vastuu potilaasta siirtyy sairaanhoitopiirin kuntayhtymälle. Tämä tarkoittaa samalla sitä, että kaikille sairaanhoitopiirin jäsenkuntien asukkaille on järjestettävä palvelut samojen periaatteiden mukaisesti. Yhtäläisyysperiaate tarkoittaa myös sitä, että hoito on järjestettävä loppuvuodesta samojen periaatteiden mukaisesti kuin alkuvuodesta.

Työryhmä esittää myös, että sairaanhoitopiirin kuntayhtymän on huolehdittava alueellaan erikoissairaanhoidon yhteensovittamisesta ja suunnitella ja kehittää erikoissairaanhoitoa yhteistyössä terveyskeskusten kanssa niin, että erikoissairaanhoito ja perusterveydenhuolto muodostavat saumattoman toimintakokonaisuuden. Sairaanhoitopiirin kuntayhtymän on tehtäviään suorittaessaan oltava alueensa kuntien sosiaalitoimen kanssa sellaisessa yhteistyössä kuin tehtävien asianmukainen suorittaminen edellyttää. Sairaanhoitopiirin kuntayhtymän ja alueen kuntien on laadittava alueellisesta yhteistyöstä ja työnjaosta ja sen toteuttamisesta suunnitelma siten, että palvelut voivat yhdistyä asiakaslähtöiseksija joustavaksi kokonaisuudeksi riippumatta siitä, mikä toiminnallinen yksikkö palvelut järjestää ja toteuttaa.

Jonojen hallinta ja seurantajärjestelmät

Nykytila ja ongelmat

Erikoissairaanhoidon potilaista noin viidennes hoidetaan kiireettömän hoidon kautta. Muu osa, 80 prosenttia potilaista hoidetaan päivystystapauksina tai muuten kiireellisesti ilman merkittävää jonottamista. Alle viisi prosenttia erikoissairaanhoidon potilaista jonottaa hoitoa kauemmin kuin nyt esitettävien hoitoon pääsyaikojen verran.

Tiedot jonoista eivät ole kattavia. Tietoja hoitojonoista keräävät Stakes ja Suomen Kuntaliitto. Stakesin hoitoilmoitusrekisterissä on tietoja vuodeosastojen ja päiväkirurgian jonoista, mutta ei sairaaloiden poliklinikoiden eikä terveyskeskuksen avohoidon jonoista. Jonotiedot kattavat pääasiassa operatiiviset erikoisalat, mutta konservatiivisten alojen tiedoissa on erittäin paljon puutteita. Myöskään työterveyshuolto ja yksityissektori eivät ole mukana yhtenäisessä kansallisessa seurannassa. Eri sairaanhoitopiirit ilmoittavat tietoja jonoistaan rekisteriin hyvin vaihtelevasti.

Terveyskeskusten avohoidon hoidon seuraamiseksi ei ole käytettävissä yhtenäistä järjestelmää. Erikoissairaanhoidossa potilaat kirjataan hoitojonoihin eri tavoin eri paikoissa. Jonojen hallinta on puutteellista. Keski-Euroopasta ja Kanadasta saadut selvitykset osoittavat, että leikkausjonoissa on ollut kolmannes potilaita, jotka eivät enää tarvitse hoitoa, ovat saaneet sen muualta tai eivät halua hoitoa. Jonoissa on ollut jopa kuolleita henkilöitä. Tilanne on meillä todennäköisesti samansuuntainen.

Jonohoitajien yhteydenpito potilaisiin on jossain määrin parantanut tilannetta. Aivan viime ajoilta on kokemusta leikkausjonojen uudelleen tarkastelusta Käypä hoito -ohjeiden perusteella. Eniten tilannetta ovat muuttaneet suonikohjusairauden Käypä hoito -ohjeet. KYSin ja HYKSin suonikohjuleikkausjonopotilaista poistettiin suurin osa (Kuopiossa 60 %), kun jonoissa olleet kutsuttiin uudelleen tutkimuksiin ja sovellettiin uusia hoidon aiheita (hoitokriteerejä).

Työryhmän ehdotukset

Työryhmä toteaa, että ilman toimivaa jonon hallinta- ja hoidon saatavuuden seurantajärjestelmää terveydenhuollon palveluille asetettuihin määräaikoihin ei voida päästä. Jononhallinta on tiedon hallintaa. Yhtenäisen jonojen seurantajärjestelmän luominen ja yhtenäisistä mittareista sopiminen on ensimmäinen askel jono-ongelman ratkaisemiseksi. Seuraava askel on mittareiden tavoitearvojen määrittäminen, kolmas välttämätön askel on kannustin- ja sanktiojärjestelmän luominen, joka tekee jonojen minimoimisen kaikille osapuolille kannattavimmaksi tavaksi toimia.

Työryhmä on laatinut ehdotuksen hoidon saatavuuden seurannan strategiaksi. Tavoitteena on valtakunnallinen tiedon keruu- ja raportointijärjestelmä, joka tuottaa

- Potilaille ja terveydenhuollon ammattilaisille ja poliittisille päättäjille toimintayksikkö- ja ongelmakohtaista tietoa hoidon saatavuudesta
- Valtakunnallisesti ja alueellisesti terveydenhuollon päätöksenteon tueksi seurantatietoa hoidon saatavuudesta
- terveydenhuollon toimipaikkayksikkökohtaista ja erikoisalakohtaista tietoa toiminnan tehokkuudesta organisaatiokohtaista päätöksentekoa varten.

Samoin työryhmä on määritellyt, mitä tietoa sähköisen potilaskertomuksen tullisi sisältää, jotta siitä saataisiin suoraan tietoa myös jonojen hallintaan ja seurantaan. Hoitoilmoitusrekisterin toimintakäytäntöihin työryhmä ehdottaa seuraavia muutoksia:

- Lähetteen antamispäivämäärä ja hoitojonoon asettamispäivämäärä määrittelyltään yhtenäiseksi ja pakolliseksi.
- Poliklinikkakäynnit mukaan.
- Tiedot hoidon toteuttamisesta.
- Tiedot sairaanhoitopiirin ostopalveluista.

Lausuntokierros

Työryhmän esitys lähtee tammikuun puolivälissä laajalle (yli sata lausunnonantajaa) lausuntokierrokselle. Lausunnot toivotaan ministeriöön helmikuun puoliväliin mennessä ja yhteenveto niistä valmistuu maaliskuun loppuun mennessä.

Lisätietoja:

Professori Mats Brommels, puh. +46 705526930
Ylilääkäri Kati Myllymäki, STM, puh. 050-365 4196 tai 09-160 73232
Neuvotteleva virkamies Jouko Isolauri, STM, puh. 050-516 0624 tai 09-160 74194
Neuvotteleva virkamies Riitta-Maija Jouttimäki, STM, (lainsäädännölliset kysymykset), puh. 09-160 73806 tai 050-500 3561

Työryhmämuistio Kansallinen projekti terveydenhuollon tulevaisuuden turvaamiseksi – Hoidon saatavuus ja jonojen hallinta (Sosiaali- ja terveysministeriön työryhmämuistioita 2003:33 on ministeriön verkkosivuilla osoitteessa www.stm.fiLinkki toiselle sivustolle ; julkaisuja> verkossa julkaistua> työryhmämuistioita

Nyt julkaistu versio on stilisoimaton ja korjattu versio tulee sivuille mahdollisimman pian.

LIITE: työryhmän tehtävät, jäsenet ja kuullut asiantuntijat

Peruspalveluministeri asetti heinäkuun 27 päivänä 2002 työryhmän valmistelemaan hoitoon pääsyn ja jononhallinnan toteuttamisohjeita. Työn tavoitteena on turvata jokaiselle hänen terveydentilansa edellyttämät ja riittävät terveyspalvelut kohtuullisessa ajassa asuinpaikasta ja varallisuudesta riippumatta. Tasapuolisen hoitoon pääsyn turvaaminen edellyttää, että käytössä on valtakunnallisesti hyväksytyt hoitoon pääsyn perusteet.

Työryhmän tehtävänä oli laatia ehdotukset

1) hoitoon pääsyä koskevista yleisistä periaatteista

2) hoidon tarpeen arviointijärjestelmän perusteista

3) jononhallinnan periaatteista sekä

4) tarvittavista säädösmuutoksista.

Valmistelun tuli perustua seuraaviin lähtökohtiin:

1) pääsy terveydentilan ensiarvioon mahdollistuu kolmen päivän kuluessa yhteydenotosta

2) pääsy erikoissairaanhoidon polikliiniseen arvioon mahdollistuu kolmen viikon kuluessa lähettämisestä

3) pääsy lääketieteellisesti perusteltuun hoitoon turvataan kansallisen hoitosuosituksen määrittämässä tai muuten näyttöön perustuen määritellyssä kohtuullisessa ajassa, tavallisesti kolmessa ja viimeistään kuudessa kuukaudessa.

Työryhmän puheenjohtajana on toiminut professori Mats Brommels Helsingin yliopistosta. Jäseninä ovat olleet lääkintöneuvos Päivi Hämäläinen sosiaali- ja terveysministeriöstä, ylilääkäri Pälvi Kaukonen Tampereen yliopistollisesta sairaalasta, johtava ylihoitaja Sirkka Kukkola Riihimäen terveyskeskuksesta, ylilääkäri Mikko Nenonen Reumasäätiön sairaalasta, hallitusneuvos Marja-Liisa Partanen sosiaali- ja terveysministeriöstä, johtava ylilääkäri Seppo Seitsalo sairaala Ortonista, johtava ylilääkäri Markku Sirviö Vaasan terveyskeskuksesta, hallintoylilääkäri Martti Talja Suomen Kuntaliitosta, johtava ylihoitaja Arja Tuokko Helsingin ja Uudenmaan sairaanhoitopiistä, ylilääkäri Antti Turunen Pohjois-Karjalan sairaanhoitopiiristä ja professori Anja Tuulonen Oulun yliopistosta. Työryhmän vakituisina asiantuntijoina ovat olleet neuvotteleva virkamies Jouko Isolauri sosiaali- ja terveysministeriöstä, vastaava tutkija Maija Sakslin, Kansaneläkelaitoksesta ja kehittämispäällikkö Olli Nylander Stakesista. Työryhmän sihteereinä ovat toimineet ylilääkäri Kati Myllymäki ja neuvotteleva virkamies Riitta-Maija Jouttimäki, molemmat sosiaali- ja terveysministeriöstä.

Työryhmä on ottanut nimekseen Hoidon saatavuus ja jonojen hallinta – työryhmä. Työryhmä on kutsunut vakinaiseksi asiantuntijaksi kehittämispäällikkö Anne Nordbladin sosiaali- ja terveysministeriöstä.

Työryhmä on kuullut asiantuntijoina kehittämispäällikkö Miika Linnaa Stakesista, projektipäällikkö Hannu Rintasta Stakesista, tutkija Alison McCallumia Helsingin yliopistosta, dosentti Aarno Lehtolaa Helsingin ja Uudenmaan sairaanhoitopiiristä, ylilääkäri Ulla Kerästä Helsingin ja Uudenmaan sairaanhoitopiiristä, professori Kaarlo Tuoria Helsingin yliopistosta, hallintoneuvos Marita Liljeströmiä korkeimmasta hallinto-oikeudesta, hallitussihteeri Mervi Kattelusta sosiaali- ja terveysministeriöstä, tutkija Tuuli Heinosta Kansaneläkelaitoksesta ja erityisasiantuntija Jukka Männistöä sosiaali- ja terveysministeriöstä.

Työryhmä on kokoontunut 12 kertaa. Lisäksi työryhmä on järjestänyt 4 seminaaria sekä potilas- ja kansalaisjärjestöjen kuulemistilaisuuden. Työryhmä on järjestänyt myös 2 keskustelutilaisuutta keskeisimpien erikoislääkäriyhdistysten ja muiden ammatillisten järjestöjen kanssa.