Lääkekorvausjärjestelmää uudistetaan

Omavastuut pois alemmilta tasoilta

Uudistuksen jälkeen lääkkeen ostajan ei tarvitsisi maksaa kiinteää omavastuuosuutta peruskorvauksen ja alemman erityiskorvauksen piirissä olevien lääkkeiden osalta kuten nykyisin. Ylemmän erityiskorvausluokan lääkkeiden osalta valtioneuvosto esittää, että potilas maksaisi kolmen euron omavastuun jokaisesta yhdellä kertaa ostetusta valmisteesta.

Lääkkeen hinnasta saisi Kela-korvausta suoraan sille määritellyn korvattavuusprosentin verran. Korvausluokkia olisi jatkossakin kolme, joiden lisäksi uutena ryhmänä luokiteltaisiin lääkkeet, jotka eivät kuulu korvausjärjestelmään. Korvattavien lääkkeiden korvausprosentteja muutettaisiin siten, että peruskorvaus olisi 42 prosenttia ja alempi erityiskorvaus 72 prosenttia. Ylempi erityiskorvaus pysyisi 100 prosentissa.

Voimassa olevan lainsäädännön mukaan lääkekorvausjärjestelmässä on kolme korvausluokkaa: peruskorvaus on 50 prosenttia 10 euroa ylittävältä määrältä, alempi erityiskorvaus 75 prosenttia ja ylempi erityiskorvaus 100 prosenttia 5 euroa ylittävältä määrältä kultakin ostokerralta. Vuonna 2004 toteutuneet korvausprosentit omavastuuosuus huomioon ottaen ovat olleet seuraavat: peruskorvattavissa valmisteissa keskimäärin 41,9 prosenttia, alemman erityiskorvausluokan valmisteissa keskimäärin 70 prosenttia ja ylemmän erityiskorvausluokan valmisteissa keskimäärin 97,1 prosenttia. Lääkkeiden todellinen korvausprosentti pysyy siten uudistuksen jälkeen suurin piirtein samalla tasolla.

Uudistuksessa ei muuteta sitä, miten eri lääkkeet sijoittuvat korvausluokkiin, vaan tästä päätetään jatkossakin valtioneuvoston asetuksella.

Ostokertakohtaisesta omavastuusta luopumisen myötä vakuutetun maksuosuutta koskevat säännökset yksinkertaistuvat merkittävästi. Esityksen tavoitteena onkin tältä osin selkiyttää lainsäädäntöä.

Sairausvakuutuksen korvausjärjestelmässä kliiniset ravintovalmisteet ja perusvoiteet luokitellaan lääkkeiksi, joten vastaavat muutokset tehtäisiin kliinisten ravintovalmisteiden ja perusvoiteiden korvattavuuteen.

Maksukattoon muutoksia

Valtioneuvosto esittää, että kolmen euron omavastuu olisi maksettava kaikista lääkkeistä maksukattorajan eli vuotuisen omavastuuosuuden ylittymisen jälkeen.

Nykyisin maksukattorajan ylittäneet valmisteet ovat potilaalle maksuttomia. Maksukaton raja on tällä hetkellä 606,95 euroa. Järjestelmän mukaan korvausta on maksettu vasta sen jälkeen, kun korvattavat kustannukset ylittävät 16,82 euroa. Esityksen mukaan vuoden 2006 alusta maksukatto nousee hieman, ja samalla luovutaan edellä mainitusta ylitevaatimuksesta.

Maksukaton ylittämisen jälkeen perittävällä lääkekohtaisella omavastuulla pyritään osaltaan ehkäisemään tarpeettomien valmisteiden hankkimista. Käytännössä on havaittu, että potilaiden reseptimäärät lisääntyvät omavastuurajan ylittämisen jälkeen. Kun lääkkeet, kliiniset ravintovalmisteet ja perusvoiteet ovat maksuttomia, niitä saatetaan hankkia tarpeettomasti.

Lääkeyhtiöiden haettava peruskorvattavuutta erikseen

Lääkkeiden yleisestä peruskorvattavuudesta tehtäisiin jatkossa erillinen päätös lääkkeiden hintalautakunnassa (Hila). Tällä hetkellä päätös tehdään vain erityiskorvattavuudesta. Peruskorvattavuudesta päättäisi lääkkeiden hintalautakunta lääkkeen kohtuullisen tukkuhinnan vahvistamisen yhteydessä.

Voimassa olevan lainsäädännön mukaan kohtuullisen tukkuhinnan vahvistamisesta lääkkeiden hintalautakunnassa seuraa automaattisesti lääkevalmisteen peruskorvattavuus. Varsinaista päätöstä lääkkeen peruskorvattavuudesta ei tehdä, toisin kuin useimmissa muissa Euroopan maissa. Jatkossa peruskorvattavuus olisi siten hakemuksesta ratkaistava asia. Valmisteen peruskorvattavuus voitaisiin myös evätä.

Lääkkeiden hintalautakunta voisi hyväksyä peruskorvattavuuden myös rajoitettuna. Erityiskorvaushakemuksen yhteydessä kohtuullinen tukkuhinta käsiteltäisiin hintalautakunnassa pääsääntöisesti uudelleen.

Lääkkeiden tukkuhintoja alennetaan

Lääkevalmisteiden vahvistettuja tukkuhintoja ehdotetaan alennettavaksi viisi prosenttia 1.1.2006 lukien. Tukkuhintojen alentamisella pystytään välittömästi vaikuttamaan lääkekorvauskustannuksiin. Lääkkeiden hintoihin vaikutettaisiin myös täsmentämällä kohtuullisen tukkuhinnan vahvistamista koskevia säännöksiä. Muutoksilla luotaisiin menettely, jossa hinnanvahvistuksen perusteena olleiden arvioiden merkitystä tukkuhinnan kohtuullisuuden arvioinnissa vahvistetaan. Toisaalta lääkkeiden hintalautakunnan edellytettäisiin jatkossa seuraavan lääkevalmisteen korvattavaksi hyväksymisestä aiheutuvia kustannusvaikutuksia.

Lääkkeiden hintalautakunnan tehtäviin esitettävillä muutoksilla pyritään lisäämään lää-kekorvausjärjestelmän välineitä kohdentaa käytettävissä olevia varoja järjestelmän kannalta tarkoituksenmukaisimmalla ja parhaan hyödyn aikaansaavalla tavalla.

Annosjakelun korvaamista kokeillaan

Apteekkien toteuttaman lääkkeiden annosjakelun korvaamisesta potilaille käynnistetään kolmivuotinen kokeilu. Kokeilun tavoitteena on tutkimustiedon kerääminen järjestelmän hyödyistä. Voimassa olevan järjestelmän mukaan potilas ei saa Kela-korvausta apteekkien perimästä annosjakelumaksusta.

Kokeilussa korvattavan annosjakelun edellytyksenä on potilaalle määrättyjen päällekkäislääkityksen ja lääkkeiden yhteensopimattomuuksien sekä mahdollisten tarpeettomien lääkkeiden karsinta. Lääkevalmisteet on jaettava yksikköhinnaltaan edullisimmista pakkauksista. Lisäksi edellytetään, että kyseessä on vähintään 75-vuotias vakuutettu, ja että hänellä on käytössä vähintään kuusi sairausvakuutuslain perusteella korvattavaa lääkettä.

Uudistusten tavoitteena lääkekustannusten hillitseminen

Sairausvakuutuksen lääkekorvausjärjestelmän uudistuksen tarkoituksena on hillitä lääkekustannusten kasvua sekä lääkkeiden hintojen muodostumiseen vaikuttamalla että korvausjärjestelmää kehittämällä. Lääkekorvauskustannusten nousuun on pyritty vaikuttamaan ja niiden kasvua hillitsemään viime vuosina useilla keinoilla, esimerkiksi lääkevaihdon käynnistämisellä. Toimenpiteet pienensivät lääkekorvausmenojen kasvua väliaikaisesti. Vuonna 2004 kustannukset nousivat kuitenkin jälleen entisellä vauhdilla, noin 10 prosenttia vuodessa.

Sosiaali- ja terveysministeriön arvion mukaan lääkekorvausjärjestelmän uudistaminen edellä esitetyllä tavalla alentaisi lääkekorvausmenoja noin 5,9 prosenttia eli noin 70 miljoonaa euroa. Säästö tulisi käytännössä lääkkeiden tukkuhintojen alentamisesta. Hyötyjiä ovat tasapuolisesti sekä valtio että vakuutetut.

Potilaiden maksama keskimääräinen omavastuuosuus korvausjärjestelmän piiriin kuuluvista lääkkeistä oli 34 prosenttia vuonna 2004. Tavoite on, ettei keskimääräinen omavastuuosuus nouse uudistuksen jälkeen. Arvioiden mukaan enemmistö potilaista hyötyisi rahallisesti uudistuksesta: noin 2,2 miljoonan henkilön kohdalla lääkeostojen kustannus alenisi vuositasolla noin seitsemän euroa. Arviolta 960 000 henkilön lääkekustannukset kasvaisivat vuositasolla keskimäärin noin 14 euroa henkeä kohti.

Ehdotus lisää jonkin verran lääkeyritysten selvittämisvelvollisuutta viranomaisten suuntaan siinä vaiheessa, kun yritys hakee lääkkeelle tukkuhintaa ja peruskorvattavuutta.

Esitys liittyy pääministeri Matti Vanhasen hallituksen hallitusohjelmaan sekä valtion talousarvioesitykseen vuodelle 2006.

Lisätietoja:

Hallitussihteeri Marjaana Maisonlahti, STM, puh. 09-160 73174