Lääkekorvaukset muuttuvat vuoden alusta

Vuodenvaihteen jälkeen lääkkeen hinnasta saa Kela-korvausta suoraan lääkkeelle määritellyn korvattavuusprosentin verran. Korvausluokkia on jatkossakin kolme. Korvattavien lääkkeiden korvausprosentteja muutetaan siten, että peruskorvaus on 42 prosenttia ja alempi erityiskorvaus 72 prosenttia. Ylempi erityiskorvaus pysyy 100 prosentissa. Lääkkeiden tosiasiallinen keskimääräinen korvausprosentti pysyy uudistuksen jälkeen samalla tasolla kuin nykyisinkin. Uudistuksessa ei muuteta sitä, miten erityiskorvattavat lääkkeet sijoittuvat korvausluokkiin, vaan tästä päätetään jatkossakin valtioneuvoston asetuksella.

Ostokertakohtaisesta omavastuusta luopumisen myötä vakuutetun maksuosuutta koskevat säännökset yksinkertaistuvat merkittävästi. Lakimuutoksen tavoitteena onkin tältä osin selkiyttää lainsäädäntöä.

Sairausvakuutuksen korvausjärjestelmässä kliiniset ravintovalmisteet ja perusvoiteet luokitellaan lääkkeiksi, joten vastaavat muutokset tehdään kliinisten ravintovalmisteiden ja perusvoiteiden korvattavuuteen.

Maksukattoon muutoksia

Vuoden alusta lähtien maksukattorajan eli vuotuisen omavastuuosuuden ylittymisen jälkeenkin potilaan on maksettava kaikista lääkkeistä 1,5 euron omavastuuta lääkettä kohden. Tähän asti maksukattorajan ylittäneet valmisteet ovat olleet potilaalle maksuttomia. Maksukaton raja on tällä hetkellä 606,95 euroa. Järjestelmän mukaan korvausta on maksettu vasta sen jälkeen, kun korvattavat kustannukset ylittävät 16,82 euroa. Vuoden 2006 alusta maksukatto nousee hieman, ja samalla luovutaan edellä mainitusta ylitevaatimuksesta.

Maksukaton ylittämisen jälkeen perittävällä lääkekohtaisella omavastuulla pyritään osaltaan ehkäisemään tarpeettomien valmisteiden hankkimista. Käytännössä on havaittu, että potilaiden reseptimäärät lisääntyvät omavastuurajan ylittämisen jälkeen. Kun lääkkeet, kliiniset ravintovalmisteet ja perusvoiteet ovat maksuttomia, niitä saatetaan hankkia tarpeettomasti.

Lääkeyhtiöiden haettava peruskorvattavuutta erikseen

Lääkkeiden yleisestä peruskorvattavuudesta tehdään jatkossa erillinen päätös lääkkeiden hintalautakunnassa (Hila). Tällä hetkellä päätös tehdään vain erityiskorvattavuudesta. Jatkossa myös peruskorvattavuutta pitää siis hakea erikseen. Peruskorvattavuudesta päättää lääkkeiden hintalautakunta lääkkeen kohtuullisen tukkuhinnan vahvistamisen yhteydessä. Lääkkeiden hintalautakunta voi myös evätä peruskorvattavuuden tai hyväksyä sen rajoitettuna. Erityiskorvaushakemuksen yhteydessä kohtuullinen tukkuhinta käsitellään hintalautakunnassa pääsääntöisesti uudelleen.

Lääkkeiden tukkuhintoja alennetaan

Lääkevalmisteiden vahvistettuja tukkuhintoja alennetaan viisi prosenttia 1.1.2006 lukien. Tukkuhintojen alentamisella pystytään välittömästi vaikuttamaan lääkekorvauskustannuksiin. Lääkkeiden hintoihin pyritään vaikuttamaan myös täsmentämällä kohtuullisen tukkuhinnan vahvistamista koskevia säännöksiä. Muutoksilla luodaan menettely, jossa hinnanvahvistuksen perusteenaolleiden arvioiden merkitystä tukkuhinnan kohtuullisuuden arvioinnissa vahvistetaan. Toisaalta lääkkeiden hintalautakunnan edellytetään jatkossa seuraavan lääkevalmisteen korvattavaksi hyväksymisestä aiheutuvia kustannusvaikutuksia.

Lääkkeiden hintalautakunnan tehtävien muutoksella pyritään lisäämään lääkekorvaus-järjestelmän välineitä kohdentaa käytettävissä olevia varoja järjestelmän kannalta tarkoituksenmukaisimmalla ja parhaan hyödyn aikaansaavalla tavalla.

Annosjakelun korvaamista kokeillaan

Apteekkien toteuttaman lääkkeiden annosjakelun korvaamisesta potilaille käynnistetään kolmivuotinen kokeilu. Kokeilun tavoitteena on tutkimustiedon kerääminen järjestelmän hyödyistä. Voimassa olevan järjestelmän mukaan potilas ei saa Kela-korvausta apteekkien perimästä annosjakelumaksusta.

Kokeilussa korvattavan annosjakelun edellytyksenä on potilaalle määrättyjen päällekkäislääkityksen ja lääkkeiden yhteensopimattomuuksien sekä mahdollisten tarpeettomien lääkkeiden karsinta. Lääkevalmisteet on jaettava yksikköhinnaltaan edullisimmista pakkauksista. Lisäksi edellytetään, että kyseessä on vähintään 75-vuotias vakuutettu, ja että hänellä on käytössä vähintään kuusi sairausvakuutuslain perusteella korvattavaa lääkettä.

Uudistusten tavoitteena lääkekustannusten hillitseminen

Sairausvakuutuksen lääkekorvausjärjestelmän uudistuksen tarkoituksena on hillitä lääkekustannusten kasvua sekä lääkkeiden hintojen muodostumiseen vaikuttamalla että korvausjärjestelmää kehittämällä. Lääkekorvauskustannusten nousuun on pyritty vaikuttamaan ja niiden kasvua hillitsemään viime vuosina useilla keinoilla, esimerkiksi lääkevaihdon käynnistämisellä. Toimenpiteet pienensivät lääkekorvausmenojen kasvua väliaikaisesti. Vuonna 2004 kustannukset nousivat kuitenkin jälleen entisellä vauhdilla, noin 10 prosenttia vuodessa.

Sosiaali- ja terveysministeriön arvion mukaan lääkekorvausjärjestelmän uudistaminen edellä esitetyllä tavalla alentaa lääkekorvausmenoja noin 5,9 prosenttia eli noin 70 miljoonaa euroa. Säästö tullee käytännössä lääkkeiden tukkuhintojen alentamisesta. Hyötyjiä ovat tasapuolisesti sekä valtio että vakuutetut.

Potilaiden maksama keskimääräinen omavastuuosuus korvausjärjestelmän piiriin kuuluvista lääkkeistä oli 34 prosenttia vuonna 2004. Tavoite on, ettei keskimääräinen omavastuuosuus nouse uudistuksen jälkeen. Arvioiden mukaan enemmistö potilaista hyötyisi rahallisesti uudistuksesta: noin 2,2 miljoonan henkilön kohdalla lääkeostojen kustannus alenisi vuositasolla noin seitsemän euroa. Arviolta 960 000 henkilön lääkekustannukset kasvaisivat vuositasolla keskimäärin noin 14 euroa henkeä kohti.

Uudistus lisää jonkin verran lääkeyritysten selvittämisvelvollisuutta viranomaisten suuntaan siinä vaiheessa, kun yritys hakee lääkkeelle tukkuhintaa ja peruskorvattavuutta.

Valtioneuvosto päätti torstaina 10. marraskuuta esittää, että Tasavallan Presidentti vahvistaa asiaa koskevat lakimuutokset.

Lisätietoja:

Hallitussihteeri Marjaana Maisonlahti, STM, puh. 09-160 73174