Vakuutuslääkärit

Vakuutuslääkäri on sosiaalivakuutuslaitoksessa tai vakuutusyhtiössä työskentelevä lääketieteen asiantuntija.

Vakuutuslääkäri ratkaisee etuus- ja korvaushakemuksia yhdessä muiden asiantuntijoiden, kuten juristien ja etuuskäsittelijöiden kanssa. Hän voi osallistua esimerkiksi sairauspäiväraha-, työkyvyttömyyseläke- ja kuntoutuspäätösten sekä liikenne- ja tapaturmavakuutuksen korvauspäätösten tekemiseen.

Terveydenhuollossa työskentelevä, hoitava lääkäri laatii lausunnon hakijan terveydentilasta. Vakuutuslääkäri arvioi hakemuksen ja hoitavan lääkärin antamien tietojen perusteella, onko etuuden tai korvauksen myöntämiselle lääketieteelliset perusteet.

Hoitavan lääkärin laatima lääkärinlausunto on siten korvausratkaisuissa keskeinen tietolähde. Päätöksen etuuden tai korvauksen myöntämisestä vakuutuslaitos tekee kuitenkin kaikkien hakemukseen liittyvien tietojen perusteella.

Päätös perustuu lainsäädäntöön

Vakuutuslääkärin ja -laitoksen päätökset perustuvat lainsäädäntöön sekä aiempien, vastaavankaltaisten tapausten ratkaisuihin.

Lainsäädännössä määritellään, millaisia etuuksia ja korvauksia vakuutuksesta maksetaan, kenelle niitä maksetaan ja millä edellytyksillä.

Lisäksi laki säätelee, millä tavalla päätökset tulee perustella. Vakuutuslaitos päättää etuudesta tai korvauksesta soveltamalla vakuutusta koskevaa lainsäädäntöä.

Kuva: Terveydenhuollossa laadittu lääkärinlausunto ja muut potilastiedot vaikuttavat vakuutuslaitoksen päätökseen.

• Usein kysyttyjä kysymyksiä: vakuutuslääkärit

Vakuutuslaitokset neuvovat hakijoita

Eri korvausten ja etuuksien hakeminen poikkeaa toisistaan.

Jos sairastut tai joudut tapaturman uhriksi, tarkista mistä vakuutuksesta voit saada apua. Vakuutuslaitokset neuvovat hakijoita. Tietoa ja neuvoja saa myös työterveyshuollosta, terveyskeskuksesta tai sairaalasta. 

Korvauksen perusteena voi vakuutuksesta riippuen olla esimerkiksi jäljellä oleva työkyky tai sairauden syntytapa. Tiettyjen korvausten suuruuteen vaikuttaa sairauden tai vamman vakavuus.

Yksittäisen etuuden tai korvauksen myöntämisessä on merkitystä myös sillä, mitä muita etuuksia tai korvauksia hakija on saanut. 

• Tutustu esitteeseen: Potilas - tunnetko vakuutusturvasi

Tutustu myös:

• Sosiaali- ja terveysalan lupa- ja valvontavirasto Valvira
• Lääkärintodistuksen kirjoittaminen (Lääkäriliitto)
• Asiakkaan ja potilaan oikeudet (STM)
• Potilaan asema ja oikeudet (Valvira)
• Potilasasiamies (Valvira)