Regeringen har gjort ändringar i utkastet till proposition om social- och hälsovårdsreformen på basis av remissbehandlingen
Ministerarbetsgruppen för social- och hälsovården har gått igenom de remissvar som lämnades under remissbehandlingen av social- och hälsovårdsreformen den 15 juni–25 september 2020 och dragit upp riktlinjer samt gjort ändringar i utkastet till regeringens proposition. Det kom in 804 remissvar. Propositionsutkastet lämnas till rådet för bedömning av lagstiftningen den 14 oktober 2020. Avsikten är att regeringens proposition lämnas till riksdagen i början av december 2020. De nya självstyrande områden som bildas i samband med social- och hälsovårdsreformen ska kallas välfärdsområden.
Den centrala responsen i remissvaren gällde kommunernas, välfärdsområdenas och räddningsverkets finansiering, välfärdsområdenas beskattningsrätt, självstyrelse och styrning, ansvaret för att ordna tjänster, välfärdsområdenas egen tjänsteproduktion och köpta tjänster, avtals ogiltighet, ansvaret för främjandet av välfärd och hälsa samt tidtabellen för genomförandet och reformen.
Namn och områdesindelning
Under remissbehandlingen användes benämningen vårdlandskap för den nya självstyrande nivån. Alla de nya självstyrande områdena ska nu kallas välfärdsområden. Benämningen ändras till landskap, när till exempel regionutvecklingsuppgifter överförs till helheten.
HUS ska byta namn till HUS-sammanslutningen. Valet kallas områdesval och förledet områdes- ersätter ledet vårdlandskap- även i andra sammansatta ord som tidigare hade vårdlandskap- som förled.
Kommunerna i Östra Savolax ska höra till Södra Savolax välfärdsområde.
Ändringar i organiseringsansvarets innehåll, köpta tjänster och förlängning av avtal
I den diskussion som fördes under remissbehandlingen och i remissvaren lyftes det fram vilka roller organiseringen och produktionen har i välfärdsområdena samt frågan om utövande av offentlig makt. Frågor som kräver precisering var också riktlinjerna för en tillräcklig egen tjänsteproduktion inom välfärdsområdet, flera tjänsteproducenter, köpta tjänster samt anlitandet av arbetskraft i form av köpta tjänster och inhyrd arbetskraft. Utkastet till regeringsproposition har preciserats utgående från remissbehandlingen.
Utgångspunkten är att social- och hälsovården till innehåll, omfattning och kvalitet ska planeras och genomföras så att den svarar mot kundernas behov i välfärdsområdena. Tjänsterna ska tillhandahållas jämlikt i form av samordnade tjänstehelheter med hänsyn till befolkningens behov i välfärdsområdet och nära kunderna.
Välfärdsområdena förutsätts ha tillräcklig kompetens, funktionsförmåga och beredskap att ansvara för ordnandet av social- och hälsovården, och de ska se till att social- och hälsovårdstjänster finns tillgängliga i enlighet med invånarnas behov i alla situationer. Områdena ska ha tillräcklig egen tjänsteproduktion inom socialvården samt inom hälso- och sjukvården på basnivå och inom den specialiserade sjukvården, men bestämmelserna förutsätter inte att överkapacitet upprätthålls. I störnings- och undantagssituationer ska tjänsterna kunna tryggas med hjälp av välfärdsområdets egen produktion, beredskapsplaner samt samarbete med andra välfärdsområden och tjänsteproducenter. Om inte något annat föreskrivs särskilt i någon annan lag, får välfärdsområdet inte skaffa tjänster av en privat tjänsteproducent för uppgifter som hör till fullgörandet av organiseringsansvaret, såsom tjänster som inbegriper utövning av offentlig makt, socialt arbete, socialjour, dygnetruntjour inom hälso- och sjukvård eller uppgifter som hör till ordnandet av prehospital akutsjukvård.
Ett välfärdsområde kan ordna och producera tjänster i ett annat välfärdsområde endast om det samarbetar eller bedriver verksamhet med välfärdsområdet i fråga (anskaffning av tjänster från ett annat välfärdsområde, en gemensam tjänst/ett gemensamt organ, samarbete inom ett samarbetsområde, tjänster som centraliseras, ett gemensamt bolag).
Välfärdsområdets egna bolag ska i lagen om ordnande av social- och hälsovård jämställas med privata tjänsteproducenter när tjänster produceras för välfärdsområdet. Ett bolag i offentlig ägo är inte en myndighet.
Privat tjänsteproduktion och modellen med flera producenter:
En modell med flera producenter ska fortfarande vara möjlig med beaktande av de villkor som grundlagsutskottet fastställt. Tjänster ska fortfarande i stor utsträckning kunna skaffas av privata tjänsteproducenter: alla tjänster ska kunna skaffas, om det inte särskilt i lag är förbjudet att skaffa dem. Av en privat tjänsteproducent kan man skaffa till exempel många socialtjänster enligt socialvårdslagen som också för närvarande skaffas som köpta tjänster, såsom hemservice, hemvård, familjevård, boendeservice och service på en institution.
Kraven på privata tjänsteproducenter preciseras och ställs i relation till innehållet i och omfattningen av de tjänster som välfärdsområdet skaffar. Vilka uppgifter som ska betraktas som offentliga förvaltningsuppgifter och utövning av offentlig makt preciseras i motiveringen. All utövning av offentlig makt ska bygga på lag. Offentlig makt kan utövas i privata tjänsteproducenters tjänster, om det föreskrivs om detta genom lag, såsom det i barnskyddslagen och specialomsorgslagen föreskrivs om användningen av begränsningsåtgärder.
Servicesedlar ska kunna användas även i fortsättningen. Lagen om servicesedlar förblir i kraft, och avsikten är att den framöver ska revideras separat. Vid beredningen beaktas också den personliga budgeten, som förutsätter att det föreskrivs särskilda bestämmelser.
Bestämmelserna om användning av inhyrd arbetskraft och arbetskraft som köps från privata tjänsteproducenter preciseras. Välfärdsområdet ska från privata tjänsteproducenter kunna köpa den arbetskraft som behövs för att producera social- och hälsovårdstjänster och även använda sig av inhyrd arbetskraft. En förutsättning är att dessa yrkesutbildade personer inom social- och hälsovården står direkt under välfärdsområdets arbetsledning. Köpt eller inhyrd arbetskraft ska också kunna användas vid dygnetruntjouren inom hälso- och sjukvården som komplement till välfärdsområdets egen social- och hälsovårdspersonal. Mer omfattande användning av köpt eller inhyrd arbetskraft inom dygnetruntjouren ska vara tillåten tillfälligt eller vid problem i tillgången till personal.
Bedömning av socialvårdsklienters servicebehov och beslutsfattande om produktion av socialservice ska inte få ges i uppgift till en privat tjänsteproducent, till arbetskraft som köpts från en privat tjänsteproducent eller till inhyrd arbetskraft. Inom primärvård som tillhandahålls i form av köpta tjänster och inom specialiserade sjukvårdstjänster som tillhandahålls i samband med den och som inte kräver sjukhus- eller poliklinikförhållanden ska det få göras bedömningar av vårdbehovet och fattas vårdbeslut. En läkare eller tandläkare som hör till köpt eller inhyrd arbetskraft ska utöver vad som konstaterats ovan också få göra bedömningar av vårdbehovet och fatta vårdbeslut inom dygnetruntjouren och vid behandling av en patient inom den specialiserade sjukvården. Alla läkare och tandläkare ska även i fortsättningen få utfärda remisser till specialiserad sjukvård. Beslutet om att ta emot en remitterad patient till den specialiserade sjukvården ska i regel fattas av en läkare eller tandläkare i tjänsteförhållande. En läkare eller tandläkare som hör till köpt eller hyrd arbetskraft får dock besluta om att ta emot en patient till den specialiserade sjukvården i brådskande fall eller för att trygga tillgången till vård.
När det gäller privata tjänsteproducenters anlitande av underleverantörer preciseras grunderna i fråga om omfattningen av tillåtet anlitande av underleverantörer och vilka tjänster som får skaffas av underleverantörer.
Ogiltighet för och uppsägning av avtal om utläggning: I stället för att vissa avtal om utläggning av verksamhet enligt det tidigare förslaget skulle förklaras ogiltiga, ska det i stället vara möjligt att säga upp vissa avtal. Endast mycket omfattande och betydande avtal och punkter som gäller verksamhet om vilken det uttryckligen föreskrivs ett förbud mot utläggning (t.ex. utövning av offentlig makt, socialjour) ska ogiltigförklaras.
Välfärdsområdet ska ha möjlighet att säga upp avtal som inte uppfyller ogiltighetskriterierna men där det har avtalats om frågor som hör till organiseringsansvaret på ett sådant sätt att organisationsansvaret inte fullgörs enligt välfärdsområdets sammantagna bedömning. Vid den sammantagna bedömningen ska det säkerställas att välfärdsområdet utifrån sitt organiseringsansvar har rätt att fatta beslut om tjänsterna inom sitt område på lika grunder och att välfärdsområdet har en tillräcklig egen tjänsteproduktion. Tillämpningstiden för ogiltiga och uppsagda avtal förlängs till tre år, och i fråga om avtal som ska sägas upp är det möjligt att förlänga giltighetstiden, om tillgången till tjänster i annat fall skulle äventyras.
Övriga centrala frågor
Vårdgaranti
Den vårdgaranti inom primärvården som nämns i regeringsprogrammet genomförs som en del av produktivitetshelheten och EU:s återhämtningsfinansiering. Det ska skapas ett incitament för landskapen att genomföra vårdgarantin. För detta finns det redan goda modeller och god praxis. Användningen av servicesedlar ska det föreskrivas om i den lagstiftning som gäller vårdgarantin.
Främjande av hälsa och välfärd
Under remissbehandlingen har det förekommit oklarheter kring ansvaret för att främja hälsa och välfärd. Välfärdsområdet ska samarbeta med kommunerna i området och stödja dem med sin expertis i arbetet med att främja hälsa och välfärd. Dessutom ska välfärdsområdet i främjandet av hälsa och välfärd samarbeta med andra offentliga aktörer, privata företag och allmännyttiga sammanslutningar som är verksamma i området.
Elevhälsa
Elevhälsans närtjänster säkerställs i lagstiftningen.
Sjukhuset i sydvästra Lappland
Inom Lapplands välfärdsområde möjliggörs en förlängning av samjouren vid sjukhuset i sydvästra Lappland till utgången av 2032. Efter 2025 kan verksamheten inte skötas i form av köpta tjänster från en extern aktör som i nuläget.
Statens strategiska styrning inriktas på välfärdsområdenas organiseringsuppgifter
Välfärdsområdena är självstyrande organisationer, vilket innebär att den statliga styrningen baserar sig på god växelverkan och årliga förhandlingar. Bestämmelserna om den statliga styrningen av välfärdsområdenas organiseringsuppgifter har preciserats så att styrningen inriktas på frågor som är centrala med tanke på finansieringen och ordnandet av tjänsterna. Styrningen innebär inte att det ingrips på detaljnivå eller på ett förpliktande sätt i välfärdsområdets uppgifter eller tjänsteproduktion. Ministerierna kan inte ge de självstyrande välfärdsområdena förpliktande uppgifter på annat sätt än genom lag.
Ministerierna och välfärdsområdena ska årligen föra strategiska styrningsförhandlingar, där det fokuseras på uppgifterna att ordna social- och hälsovården och räddningsväsendet. Den årliga styrningsprocessen ger information för beredningen och uppföljningen av statsbudgeten och planen för de offentliga finanserna, och den säkerställer också att målen för de offentliga finanserna uppnås. Vid förhandlingarna kan ministerierna ge välfärdsområdena åtgärdsrekommendationer.
Om det bedöms att en aktör som har ansvar för att ordna social- och hälsovård inte har förmåga att svara för tillgodoseendet av människornas grundläggande rättigheter, kan social- och hälsovårdsministeriet lämna initiativ till finansministeriet om att inleda ett utvärderingsförfarande. Initiativrätten har preciserats utifrån remissvaren. Initiativet om inledande av ett utvärderingsförfarande ska basera sig på den årliga styrningsprocessen, kontinuerlig dialog mellan välfärdsområdena och ministerierna samt Institutet för hälsa och välfärds årliga expertbedömning av ordnandet av social- och hälsovården.
På basis av remissvaren preciseras också de frågor som det ska avtalas om i samarbetsavtalen för samarbetsområdena för social- och hälsovården och skyldigheten att upprätta avtal. Innehållet i välfärdsområdenas samarbetsavtal om social- och hälsovården har preciserats. Kring universitetssjukhusen ska det bildas fem samarbetsområden, som för varje fullmäktigeperiod ingår ett samarbetsavtal med välfärdsområdena i sitt område.
Genom samarbetsområdenas samarbetsavtal ska främjas social- och hälsovårdens kostnadsnyttoeffekt, produktivitet, kvalitet, klient- och patientsäkerhet, ändamålsenlighet, lika tillgång, språkliga rättigheter samt fungerande servicekedjor och servicehelheter. Vid fördelningen av arbetet ska det dessutom säkerställas att en verksamhetsenhet som tillhandahåller social- och hälsovård med stöd av samarbetsavtalet har tillräckliga ekonomiska och personella resurser samt tillräcklig kompetens för att sköta uppgiften. I samarbetsavtalen ska man komma överens om arbetsfördelningen och samarbetet mellan välfärdsområdena. Statsrådet kan besluta om avtalet och dess innehåll, om välfärdsområdena inte når någon överenskommelse om det.
I enlighet med särlösningen för Nyland anvisas HUS-sammanslutningen en samordningsuppgift vid beredningen av samarbetsavtalet för Nylands samarbetsområde.
Styrmodellen för välfärdsområdenas investeringar baserar sig på fullmakten att uppta lån samt investeringsplaner
Syftet med bestämmelserna om välfärdsområdenas investeringsplan är att se till att välfärdsområdet planerar investeringarna på ett ekonomiskt hållbart sätt. Den finansiering som anvisas för området ska räcka till för att genomföra den planerade investeringen. Syftet med bestämmelserna är att säkerställa att de projekt som gäller välfärdsområdenas stora investeringar planeras kostnadsnyttoeffektivt och att de övriga välfärdsområdenas motsvarande planer beaktas per samarbetsområde. Godkännandeförfarandet som rör fullmakten att uppta lån samt investeringsplanen finns kvar, men utifrån remissvaren har helheten förenklats och gjorts smidigare.
Finansieringen av kommunerna
På basis av remissvaren föreslås att det maximala beloppet av den permanenta övergångsutjämning som anknyter till förändringarna i kommunernas finansiering blir +/- 60 euro per invånare i stället för det tidigare föreslagna +/- 100 euro. Till kommunernas statsandelssystem har dessutom fogats ett nytt kriterium: en tilläggsdel för ökat invånarantal (ca 29 miljoner euro), genom vilken man svarar på det ökade servicebehov som följer av ökat invånarantal i tillväxtkommuner. Tilläggsdelen finansieras inom statsandelssystemet med ett jämnstort belopp per invånare, medan ändringen av övergångsutjämningen inte förutsätter finansiering.
Egendomsarrangemang och kompensation för egendom
Samkommunerna för sjukvårdsdistrikten och specialomsorgsdistrikten föreslås bli överförda till välfärdsområdena med sina tillgångar och skulder. Utan någon ersättning överförs till välfärdsområdena från kommuner och övriga samkommuner lös egendom som används av social- och hälsovården och räddningsväsendet samt avtal och semesterlöneskuld för den personal som överförs. Överföringarna korrigerar grundkapitalet, vilket innebär att de inte påverkar resultaträkningen. Till denna del har propositionen inte ändrats.
Egendomsarrangemangen kan medföra kostnader för kommunerna som kommunerna inte själva kan påverka. Därför innehåller propositionen den reglering om kompensation som grundlagsutskottet förutsätter. På basis av remissvaren har den ersättningsgrund som används i kompensationsregleringen beräknats till 0,5 procentenheter av det kalkylerade behovet att höja kommunalskattesatsen.
Finansiering av välfärdsområdena
Den tills vidare permanenta övergångsutjämningen i välfärdsområdenas finansiering har på basis av remissvaren ändrats till de asymmetriska beloppen +200 och -100 euro per invånare i stället för de tidigare föreslagna beloppen +/- 150 euro per invånare. Denna ändring finansieras av staten. Övergångsperiodens längd är sju år i enlighet med vad som föreslagits tidigare.
Tvåspråkighetens viktningsvärde i bestämningskriterierna för social- och hälsovårdsfinansieringen höjs från 0,35 procent till 0,5 procent. Höjningen dras av från den kalkylerade finansiering som fördelas på basis av servicebehovet, så att servicebehovets andel sjunker från 81,6 procent till 81,45 procent.
Koefficienten för främjande av hälsa och välfärd ska ha ett viktningsvärde på en procent och tas med i finansieringskriterierna från och med 2023, och den fördelas initialt per invånare. Från och med 2026 bestäms finansieringen för främjande av hälsa och välfärd i enlighet med välfärdsområdenas kalkylerade koefficienter för främjande av hälsa och välfärd. Den finansiering som delas ut på grund av främmande språk ändras så att en ökning av antalet personer med främmande språk som modersmål höjer landskapens totala finansiering.
På riksnivå höjs finansieringen fram till 2029 enligt en utifrån analysmodellen för socialutgifter beräknad ökning av servicebehovet förhöjd med 0,2 procentenheter. Från och med 2029 höjs finansieringen enligt en prognos beräknad utifrån analysmodellen för socialutgifterna.
Tillräckligheten av räddningsväsendets finansiering bedöms
I remissvaren framgick i synnerhet en oro över tillräckligheten av finansieringen av räddningsväsendet och grunderna för att bestämma finansieringen. Ministerarbetsgruppen för social- och hälsovården konstaterade att den finansieringsbas för räddningsväsendet som överförs från kommunerna enligt inrikesministeriets bedömning inte på 2020 års nivå täcker den finansiering som krävs enligt den lagstadgade servicenivån. Utifrån den information som samlats in från de lokala räddningsväsendena har inrikesministeriet uppskattat att det sammanlagda underskottet uppgår till 79 miljoner euro.
Åren 2021 och 2022 ansvarar kommunerna för räddningsområdets servicenivå och den finansiering som den förutsätter. Inrikesministeriet och finansministeriet ska ännu bedöma nivån på den finansiering som överförs från kommunerna till välfärdsområdena i förhållande till en tillräcklig finansiering av räddningsväsendets lagstadgade servicenivå.
Finansieringsmodellen ska utifrån remissvaren utvecklas i fråga om bestämningsfaktorerna för riskkoefficienten. Innehållet i riskkoefficienten fastställs genom statsrådets förordning senast vid utgången av året. Dessutom utvecklar man den riskbedömningsmodell för räddningsväsendet som låg till räddningsväsendets behovsgrund på lång sikt tillsammans med de lokala räddningsväsendena.
Införandet av landskapsskatt bereds
I enlighet med regeringsprogrammet har regeringen inlett arbetet med att bereda införandet av landskapsskatt. Enligt regeringsprogrammet bereds landskapens beskattningsrätt i en parlamentarisk kommitté före utgången av 2020. Riktlinjerna för beskattningsrätten, inklusive tidsplanen, dras upp snabbt efter att kommittén avslutat arbetet. Regeringen ser till att lagstiftningen om beskattning och finansiering blir färdig under regeringsperioden och att den träder i kraft senast 2026. Landskapsskatten höjer inte nivån på den totala beskattningen.
Vid budgetförhandlingarna 2022 granskar regeringen landskapens finansiering i förhållande till deras uppgifter. Om lagstiftningen om landskapens beskattning inte blir färdig inom tidsfristen åtar sig regeringen att se till att finansieringsbasen för landskapen är tillräcklig.
De självstyrande områdena möjliggör enligt regeringsprogrammet en stegvis övergång till sektorsövergripande landskap. Denna övergång kommer att beredas parlamentariskt före utgången av 2020. I arbetet utreds på vilka villkor och vilka uppgifter som kan överföras från kommunerna, samkommunerna och staten till välfärdsområdena.
Riktlinjerna för att bereda landskapsbeskattningen och att utvidga de nya välfärdsområdenas uppgifter dras upp enligt samma tidsplan efter att de parlamentariska arbetsgrupperna har slutfört arbetet.
Ministerarbetsgruppen för social- och hälsovården beslutade att avvecklingen av flerkanalsfinansieringen som konstateras i regeringsprogrammet ska genomföras snabbt så att lagstiftningen blir klar under denna regeringsperiod.
Införande
I införandelagen har tagits in en övergångsbestämmelse som gäller sjukhusen i sjukvårdsdistrikten i sydvästra Lappland och Östra Savolax samt sjukhusens samjour fram till 2033.
Välfärdsområdenas verksamhet ska inledas av ett temporärt beredningsorgan genast när den lagstiftning som föreslås i propositionen har trätt i kraft. Inrättandet av det temporära beredningsorganet och organets verksamhet kommer att variera regionalt beroende på om området i dag har samarrangemang inom social- och hälsovården. Vid lagberedningen har den föreslagna bestämmelsen preciserats så att välfärdsområdena ska ha möjlighet att inrätta en politisk uppföljningsgrupp för social- och hälsovården till stöd för den temporära förvaltningen. Staten ska stå för uppföljningsgruppens kostnader.
Regeringen färdigställer propositionen efter att den har fått kommentarer av rådet för bedömning av lagstiftningen. Avsikten är att propositionen ska lämnas till riksdagen i december 2020. För att den föreslagna helheten ska träda i kraft krävs riksdagens godkännande.
Mer information
Kari Hakari, avdelningschef, social- och hälsovårdsministeriet, tfn 0295 163 642, fornamn.efternamn(at)stm.fi
Auli Valli-Lintu, regeringsråd, social- och hälsovårdsministeriet, tfn 0295 163 463, fornamn.efternamn(at)stm.fi
Jani Pitkäniemi, överdirektör, finansministeriet, tfn 0295 530 494, fornamn.efternamn(at)vm.fi.
Janne Koivukoski, räddningsråd, inrikesministeriet, tfn 0295 488 420, fornamn.efternamn(at)intermin.fi
Ilpo Helismaa, regeringsråd, inrikesministeriet, tfn 0295 488 422, fornamn.efternamn(at)intermin.fi