Menettelytapaohje mielenterveyslain soveltamiseksi

Tahdosta riippumattoman psykiatrisen hoidon jatkaminen sekä lääkitys ja muut hoitotoimenpiteet potilaan tahdosta riippumatta

Euroopan ihmisoikeustuomioistuin (EIT) antoi 3.7.2012 päätöksen asiassa X v. Finland (n. 34806/04). Päätös perustui kanteluun, jonka oli tehnyt ns. kriminaalipotilas, eli rikoksesta syytetty henkilö, joka oli jätetty mielentilansa vuoksi rangaistukseen tuomitsematta ja määrätty sen jälkeen tahdosta riippumattomaan hoitoon.

Päätöksessään EIT katsoi että tapauksessa on ollut Euroopan ihmisoikeussopimuksen rikkomus kahdella eri perusteella. Ensimmäinen koski menettelyä jatkettaessa tahdosta riippumatonta hoitoa alkuperäisen 6 kuukauden jakson jälkeen. Toinen loukkaus liittyi potilaalle hänen tahdostaan riippumatta annettuun lääkitykseen.

Tahdosta riippumattoman hoidon jatkamisesta EIT totesi, että Suomen lainsäädännön mukainen menettely tahdosta riippumattoman hoidon jatkamiseksi ei sisällä riittävää turvamekanismia mielivaltaa vastaan. Perusteena tälle tuomioistuin totesi, seuraavaa:

The patients do not have a possibility to benefit from a second, independent opinion. The Court finds such a possibility to be an important safeguard against possible arbitrariness in the decision-making when the continuation of confinement to involuntary care is concerned.

 A patient who is detained in a mental hospital does not appear to have any possibilities of initiating any proceedings in which the issue of whether the conditions for his or her confinement to an involuntary treatment are still met could be examined.

EIT totesi siten, että koska tahdosta riippumattomassa hoidossa olevalla potilaalla ei ole mahdollisuutta saada hoitopaikasta riippumatonta toista mielipidettä tahdosta riippumattoman hoidon jatkamisesta, ei järjestelmä anna riittäviä takeita mielivaltaa vastaan. Lisäksi lainsäädäntö ei EIT:n käsityksen mukaan anna potilaalle mahdollisuutta saattaa tahdosta riippumattoman hoidon edellytyksiä sairaalan ulkopuolisen tahon arvioitavaksi hoidon aikana.

Näillä perusteilla EIT katsoi, että Suomen kansallinen lainsäädäntö ei tältä osin täytä Euroopan ihmisoikeussopimuksen 5 artiklan 1 kappaleen e kohdan mukaisia vaatimuksia.

Pakkolääkityksestä EIT totesi, että pakkolääkitys merkitsee potilaan fyysisen itsemääräämisoikeuden loukkausta, minkä vuoksi sen pitää perustua lainsäädäntöön, joka varmistaa asianmukaiset turvamekanismit mielivaltaa vastaan. Tältä osin tuomioistuin totesi

The decision-making was solely in the hands of the treating doctors who could take even quite radical measures regardless of the applicant's will. Moreover, their decision-making was free from any kind of immediate judicial scrutiny: the applicant did not have any remedy available whereby she could require a court to rule on the lawfulness, including proportionality, of the forced administration of medication and to have it discontinued.

EIT katsoi tältä osin siis, että pakkolääkitystä koskeva päätöksenteko oli yksinomaan hoitavien lääkärien vastuulla, ja heillä oli mahdollisuus radikaaleihinkin toimenpiteisiin vastoin kantelijan tahtoa. Päätöksentekoon ei myöskään liittynyt minkäänlaista oikeudellista arviointia eikä kantelijalla ollut mahdollisuutta saada oikaisua päätökseen. Kysymyksessä on sen vuoksi Euroopan ihmisoikeussopimuksen 8 artiklan rikkomus.

Tuomioistuimen ratkaisu on tullut lopulliseksi 21.11.2012. EIT:n päätöksen mukaiset linjaukset on tästä lukien otettava huomioon päätettäessä psykiatristen potilaiden hoidon jatkamisesta ja mielenterveyslain 22 b §:ssä tarkoitetuista potilaan tahdosta riippumatta suoritettavista hoito- ja tutkimustoimenpiteistä.

Sosiaali- ja terveysministeriö käynnistää EIT:n päätöksen johdosta mielenterveyslain muutosten valmistelun pikaisesti siten, että se on myös tahdosta riippumattoman hoidon jatkamisen ja tahdosta riippumattomien hoitotoimenpiteiden osalta Euroopan ihmisoikeussopimuksen mukainen.

Koska mainittujen lain muutosten toteuttaminen vaatii minimissään muutaman kuukauden ajan, sosiaali- ja terveysministeriö on valmistellut tämän ohjeen toimenpiteiksi, jotka tulisi toteuttaa jatkettaessa tahdosta riippumatonta psykiatrista hoitoa ja kohdistettaessa tahdosta riippumattomassa hoidossa olevaan potilaaseen hoitotoimenpiteitä, ml. potilaan lääkitseminen tahdosta riippumatta. Ohje koskee tahdosta riippumattoman hoidon jatkamista ja hoidon aikana potilaan tahdosta riippumatta toteutettavia hoitotoimenpiteitä siitä riippumatta, perustuuko hoito mielenterveyslain 11 vai 17 §:än. Ohje on tarkoitettu noudatettavaksi siihen saakka kunnes mielenterveyslain muutokset tulevat voimaan.

Ohjeistus on laadittu yhteistyössä Terveyden ja hyvinvoinnin laitoksen, Sosiaali- ja terveysalan lupa- ja valvontaviraston (Valvira) sekä Etelä-Suomen Aluehallintoviraston kanssa. Ohjeesta on valmisteluvaiheessa saatu palautetta myös valtion mielisairaaloilta ja sairaanhoitopiireiltä.

EIT:n ratkaisuun perustuen tahdosta riippumattomassa hoidossa olevan potilaan hoidon jatkamista koskevan päätöksenteon yhteydessä on annettava potilaalle mahdollisuus hoitavan sairaalan ulkopuoliseen psykiatriseen arvioon siitä, ovatko mielenterveyslain 8 §:n mukaiset hoitoon määräämisen edellytykset edelleen olemassa.

EIT on ratkaisussaan tarkastellut asiaa erityisesti siitä näkökulmasta, antaako menettely potilaalle riittävästi suojaa mielivaltaa vastaan ja päätynyt edellyttämään potilasta hoitavaan sairaalaan nähden ulkopuolisen tahon arviota potilaan hoidon tarpeesta. Koska tahdosta riippumattomaan hoitoon määräämisen peruste on Suomen mielenterveyslaissa lääketieteellinen, on selvää, että lausunnon antajan tulee olla lääkäri. Toisaalta EIT toteaa, että arvion tulisi olla luonteeltaan psykiatrinen, ottamatta kuitenkaan tarkemmin kantaa siihen, miten lausunto hankitaan, eikä siihen, tuleeko lausunnon laativan lääkärin olla psykiatrian erikoislääkäri.

Ottaen huomioon EIT:n ratkaisun tarkoitus, eli ensi sijassa potilaan suojaaminen mielivaltaa vastaan, voidaan tässä vaiheessa pitää minimitasolla riittävänä, että potilaalle varataan ennen hoidon jatkamiseen liittyvän päätöksen tekemistä mahdollisuus saada sairaalaan nähden ulkopuolisen lääkärin, esimerkiksi terveyskeskuslääkärin, arvio hoidon tarpeestaan. Ensisijaisesti tulisi kuitenkin toimia siten, että arvion tekee psykiatrian erikoislääkäri tai muu psykiatriaan perehtynyt lääkäri. Käytännössä sairaalan täytyy huolehtia siitä, että ulkopuolinen lääkäri kutsutaan paikalle potilaan tutkimista ja lausunnon laatimista varten. Lääkäri antaa saamiensa tietojen perusteella lausunnon silloinkin, kun potilas esimerkiksi kieltäytyy tutkimuksesta. Lausunnon sisältö jää kuitenkin näissä tapauksissa suppeaksi.

Mikäli ennen mielenterveyslain 12 §:n mukaisen 3 kuukauden tai 17 §:n 2 momentin mukaisen 6 kuukauden määräajan päättymistä on ilmeistä, että tahdosta riippumattoman hoidon jatkaminen voi tulla kyseeseen, on potilaalle kerrottava, että ennen tarkkailulausunnon laatimista ulkopuolinen lääkäri kutsutaan tutkimaan potilas ja antamaan lausuntonsa siitä, ovatko mielenterveyslain 8 §:n mukaiset edellytykset edelleen olemassa. Tällainen ulkopuolinen arvio ei ole mielenterveyslain 9 §:n mukainen tarkkailulähete, vaan erillinen laissa tarkemmin sääntelemätön lääkärinlausunto asiasta. Kyse ei ole sellaisesta lähtökohtaisesti virkasuhteessa hoidettavasta julkisen vallan käyttöä sisältävästä tehtävästä, jonka antaminen muulle kuin viranomaiselle edellyttäisi lailla säätämistä.

Ulkopuolinen arvio voidaan pyytää terveyskeskuksesta tai myös muualta. Sosiaali- ja terveysministeriön käsityksen mukaan terveyskeskuksella ei ole lakiin perustuvaa velvoitetta tehdä ulkopuolista arviota. Jos terveyskeskuksen kanssa ei saada sovituksi arvioinnin järjestämisestä, on sairaalan sovittava jonkun muun tahon kanssa arvioinnin tekemisestä. Sairaalan järjestämästä ulkopuolisesta arvioinnista ei saa aiheutua kustannuksia potilaalle.

Koska mielenterveyslaki ei tunne tällaista menettelyä ja koska tutkimukset ja hoito tulee toteuttaa ensisijassa yhteisymmärryksessä potilaan kanssa, on potilaalla oikeus kieltäytyä tällaisesta ulkopuolisesta arviosta. Jos potilas kieltäytyy ulkopuolisesta arviosta, tulee tämä ja potilaan mahdollisesti ilmoittamat perustelut merkitä potilasasiakirjoihin ja toimittaa tästä selvitys alistusasiakirjojen mukana hallinto-oikeudelle.

Potilas voi myös kieltää itseään koskevien potilastietojen luovutuksen ulkopuoliselle arvioitsijalle, vaikka hän sallisi arvioinnin tekemisen. Tällöin arvioitsijan lausunnossa tulee todeta se, minkä tietojen perusteella lausunto annetaan.

Potilaalle tulee antaa mahdollisuus pyytää arvio mielenterveyslain 8 §:n mukainen arvio myös itse valitsemaltaan lääkäriltä ennen kuin hoidon jatkamisesta tehdään päätös. Tämä voidaan tehdä edellä todetun sairaalan järjestämän arvioinnin lisäksi, mikäli potilas niin haluaa. Jos tästä potilaan itse järjestämästä arvioinnista aiheutuu kustannuksia, potilaan tulee itse vastata näistä kustannuksista.

Sen jälkeen kun potilaasta on saatu edellä mainittu ulkopuolinen arvio, sairaalan tulee toteuttaa hoidon mahdolliseen jatkamiseen liittyvät muut menettelyt siten kuin mielenterveyslaissa säädetään. Tässä menettelyssä tulee ottaa huomioon myös hankittu ulkopuolisen riippumattoman lääkärin esittämä lausunto tai arvio siitä, täyttyvätkö mielenterveyslain 8 §:n mukaiset edellytykset. Ulkopuolinen arvio ei sido tarkkailulausunnon laativaa eikä päätöksen tekevää lääkäriä, mutta siinä esitetyt näkemykset tulee ottaa huomioon. Jos ulkopuolinen näkemys poikkeaa tarkkailulausunnon johtopäätöksestä, on tarkkailulausunnossa ja hoidon jatkamispäätöksessä perusteltava syy siihen, miksi ratkaisu poikkeaa ulkopuolisesta riippumattomasta arviosta.

Ulkopuolisen arvion hankkiminen ei muuta mielenterveyslaissa säädettyjä määräaikoja, jotka koskevat tahdosta riippumattoman hoidon jatkamista. Sen vuoksi sairaalan on huolehdittava siitä, että ulkopuolinen arvio tehdään hoidon ja päätöksenteon kannalta mahdollisimman lähellä jatkamispäätöstä mutta kuitenkin siten, että jatkamispäätös kyetään tekemään ajoissa.

Silloin kun kysymyksessä on mielenterveyslain 11 §:n perusteella hoitoon otettu potilas, edellä kuvatun (3 kuukauden hoidon jälkeen tehdyn) hoidon jatkamispäätöksen jälkeen toimitaan edelleenkin siten kuin mielenterveyslain 12 §:n 2 momentissa säädetään. Toisin sanoen 3 kk jälkeen tehtävään hoidon jatkamispäätökseen tulee liittyä ulkopuolisen arvion hankinta. Tämän jälkeen hoidon jatkaminen kuuden kuukauden kuluttua edellisestä jatkamispäätöksestä edellyttää 9 §:n mukaista tarkkailulähetettä ja sen perusteella suoritettavaa tarkkailua, tarkkailulausuntoa ja päätöstä. Tällöinkin potilaalla tulee olla mahdollisuus pyytää omalla kustannuksellaan itse valitsemaltaan lääkäriltä arvio mielenterveyslain 8 §:n mukaisten kriteerien täyttymisestä.

Sen sijaan kriminaalipotilaan hoidon jatkamisessa puolivuotiskausittain toimitaan, kuten edellä on todettu. Tällöin jokaiseen jatkamispäätökseen tulee liittyä ulkopuolinen arvio.

EIT totesi myös, että potilaalla pitäisi olla mahdollisuus saada tahdosta riippumattoman hoidon edellytysten arviointi toteutetuksi myös hoidon aikana. Mielenterveyslain 12 §:n 1 momenttiin ja 14 §:ään sisältyy selkeästi ajatus siitä, että tilanteen muuttuessa siten, että edellytyksiä tahdosta riippumattomalle hoidolle ei enää ole, laitoshoitoa voidaan jatkaa ainoastaan potilaan vapaaehtoisuuden pohjalta. Sama periaate soveltuu myös ns. kriminaalipotilaisiin.

EIT:n tuomion perusteella sairaaloiden tulisi aina potilaan niin pyytäessä arvioida täyttyvätkö mielenterveyslain 8 §:n mukaiset edellytykset. Potilaan pyyntö ja siihen perustuva arvio tulee merkitä potilasasiakirjoihin. Jos arvioinnissa todetaan, että edellytykset ovat edelleen olemassa, tästä tulee ilmoittaa potilaalle. Samalla hänelle tulisi ilmoittaa, että potilas voi tehdä hoidon jatkamisesta kantelun aluehallintovirastolle.

Mikäli potilaan aiemmin tekemästä pyynnöstä on kulunut lyhyt aika, ja on ilmeistä, että muutosta potilaan tilassa ei ole tapahtunut, voidaan selvitys jättää tekemättä. Tämäkin tulee merkitä perusteluineen potilasasiakirjoihin.

 Mielenterveyslain 4 a luvussa säädetään potilaan perusoikeuksien rajoittamisesta tahdosta riippumattoman hoidon ja tutkimuksen aikana. Luvun säännökset ovat tulleet voimaan 1.6.2002. Mielenterveyslain 4 a luku sisältää potilaan itsemääräämisoikeuden rajoittamista koskevat yleiset säännökset ja esimerkiksi psyykkisen sairauden hoitoon liittyvät erityissäännökset. Myös tahdosta riippumatta hoitoon määrättyjen potilaiden osalta lähtökohtana on potilaan hoitaminen mahdollisuuksien mukaan yhteisymmärryksessä hänen kanssaan.

Mielenterveyslain 22 k §:n 2 momentin perusteella sairaalan tulee pitää luetteloa lain 4 a §:ssä tarkoitetuista itsemääräämisoikeuden rajoituksista. Potilasasiakirjoista annetun sosiaali- ja terveysministeriön asetuksen (298/2009) 12 §:n 6 momentin perusteella potilasasiakirjoihin tulee tehdä erillinen merkintä, josta käy ilmi toimenpiteen syy, luonne ja kesto sekä arvio sen vaikutuksesta potilaan hoitoon. Lisäksi tulee merkitä toimenpiteen määränneen lääkärin ja suorittajien nimet.

Edellä todetun mukaisesti kaikki potilaan tahdosta riippumatta tehdyt tutkimukset ja hoitotoimenpiteet (ml. tahdosta riippumatta annettu lääkitys) tulee kirjata erikseen potilasasiakirjoihin.

Potilaalla on myös oikeus tehdä aluehallintovirastolle kantelu tahdosta riippumatta tehtävistä tutkimuksista ja hoitotoimenpiteistä. Kanteluun annetulla ratkaisulla on merkitystä erityisesti silloin, kun rajoitustoimenpide on pitkäkestoinen ja kanteluviranomaisen ratkaisu voi johtaa sen lopettamiseen. Kanteluratkaisua annettaessa jo päättyneiden rajoitustoimenpiteiden osalta asiassa annettavalla ratkaisulla on merkitystä osana jälkikäteistä oikeussuojaa.

TIEDOKSI
Sosisaali- ja terveysalan lupa- ja valvontavirasto
Terveyden ja hyvinvoinnin laitos
Suomen Kuntaliitto
STM/Kirjaamo