Anvisning om förfaringssätt vid tillämpning av mentalvårdslagen

Fortsatt psykiatrisk vård oberoende av patientens vilja samt medicinering och andra behandlingar oberoende av patientens vilja

Europeiska domstolen för de mänskliga rättigheterna (EMD) gav 3.7.3012 sitt beslut i mål X v. Finland (nr 34806/04). Beslutet baserade sig på ett klagomål som anförts av en s.k. kriminalpatient, dvs. en person åtalad för brott som på grund av sitt sinnestillstånd inte hade dömts till straff och som därefter förordnats till vård oberoende av sin vilja.

EMD ansåg i sitt beslut att det i fallet skett en förbrytelse mot europeiska konventionen om de mänskliga rättigheterna på två olika grunder. Den första av dem gällde förfarandet vid fortsatt vård oberoende av patientens vilja efter att den ursprungliga perioden av sex månader avslutats. Den andra kränkningen anslöt sig till medicinering som patienten getts oberoende av sin vilja.

I fråga om fortsatt vård oberoende av patientens vilja konstaterade EMD att förfarandet vid fortsatt vård oberoende av personens vilja enligt Finlands lagstiftning inte innehåller en tillräcklig skyddsmekanism mot godtycke. Som motivering konstaterade domstolen som följer:

The patients do not have a possibility to benefit from a second, independent opinion. The Court finds such a possibility to be an important safeguard against possible arbitrariness in the decision-making when the continuation of confinement to involuntary care is concerned.

och

A patient who is detained in a mental hospital does not appear to have any possibilities of initiating any proceedings in which the issue of whether the conditions for his or her confinement to an involuntary treatment are still met could be examined.

EMD konstaterade sålunda att eftersom en patient som intagits för vård oberoende av sin vilja inte har möjlighet att få en annan, av vårdanstalten oberoende åsikt om fortsatt vård oberoende av sin vilja, ger systemet inte tillräckliga garantier mot godtycke. Enligt EMD:s uppfattning ger lagstiftningen patienten inte heller möjlighet att få förutsättningarna för vård oberoende av sin vilja bedömda av en annan instans än sjukhuset medan vården pågår.

På dessa grunder ansåg EMD att Finlands nationella lagstiftning till dessa delar inte uppfyller kraven enligt 5 artikel 1 stycket (e) i europeiska konventionen om de mänskliga rättigheterna.

När det gäller tvångsmedicinering konstaterade EMD att tvångsmedicinering innebär en kränkning av patientens fysiska självbestämmanderätt och att den därför ska basera sig på lagstiftning som säkerställer adekvata skyddsmekanismer mot godtycke. Till denna del konstaterade domstolen:

The decision-making was solely in the hands of the treating doctors who could take even quite radical measures regardless of the applicant's will. Moreover, their decision-making was free from any kind of immediate judicial scrutiny: the applicant did not have any remedy available whereby she could require a court to rule on the lawfulness, including proportionality, of the forced administration of medication and to have it discontinued.

Till denna del ansåg EMD alltså att fattandet av beslut om tvångsmedicinering enbart låg på de behandlande läkarnas ansvar och att de hade möjlighet att vidta även radikala åtgärder oberoende av den klagandes vilja. Till fattandet av beslutet anslöt sig inte heller någon rättslig bedömning, och den klagande hade inte möjlighet att få rättelse i beslutet. Det är därför fråga om förbrytelse mot 8 artikel i europeiska konventionen om de mänskliga rättigheterna.

Domstolens avgörande blev slutgiltigt 21.11.2012. Riktlinjer enligt EMD:s beslut ska hädanefter tas i beaktande när man fattar beslut om fortsatt vård av psykiatriska patienter och om behandlingar och undersökningar oberoende av patientens vilja enligt 22 b § i mentalvårdslagen.

Med anledning av EMD:s beslut kommer social- och hälsovårdsministeriet att inleda beredning av ändringar i mentalvårdslagen i en nära framtid så att lagen också i fråga om fortsatt vård och behandlingar oberoende av patientens vilja ska vara i överensstämmelse med europeiska konventionen om de mänskliga rättigheterna.

Eftersom det tar minst några månader att inkludera de nämnda ändringarna i lagen, har social- och hälsovårdsministeriet berett denna anvisning om åtgärder som bör fullföljas då det gäller fortsatt psykiatrisk vård oberoende av patientens vilja och då man genomför behandlingar av en patient i vård oberoende av sin vilja, inkl. medicinering av patienten oberoende av hans eller hennes vilja. Anvisningen gäller fortsatt vård samt behandlingar oberoende av patientens vilja medan vården pågår oavsett om vården baserar sig på 11 eller 17 § i mentalvårdslagen. Anvisningen är avsedd att iakttas till dess de planerade ändringarna i lagen träder i kraft.

Anvisningarna har utarbetats i samarbete med Institutet för hälsa och välfärd, Tillstånds- och tillsynsverket för social- och hälsovården (Valvira) samt Regionförvaltningsverket i Södra Finland. I beredningsskedet har vi fått respons också från statens mentalsjukhus och sjukvårdsdistrikten.

På basis av EMD:s avgörande ska man ge patienter i vård oberoende av sin vilja möjlighet att i samband med fattandet av beslut om fortsatt vård få en psykiatrisk bedömning från en annan part än det behandlande sjukhuset om huruvida förutsättningarna enligt 8 § i mentalvårdslagen för förordnande till vård fortfarande föreligger.

I sitt avgörande betraktar EMD frågan i synnerhet utifrån perspektivet om förfarandet ger patienten tillräckligt skydd mot godtycke och avslutar med att kräva en bedömning av en i förhållande till det behandlande sjukhuset utomstående part om behovet av vård för patienten. Eftersom grunden för förordnande till vård oberoende av patientens vilja i den finska mentalvårdslagen är medicinsk, är det klart att den part som ger utlåtandet ska vara en läkare. Å andra sidan konstaterar EMD att bedömningen ska vara psykiatrisk till naturen, utan att dock noggrannare ta ställning till hur utlåtanden anskaffas eller om den läkare som utarbetar utlåtandet ska vara specialist i psykiatri.

Med beaktande av avsikten med EMD:s avgörande, dvs. att man främst ska skydda patienten mot godtycke, kan man i detta skede anse det tillräckligt på miniminivå att patienten, innan beslut om fortsatt vård fattas, ges tillfälle att få en bedömning av en i förhållande till sjukhuset utomstående läkare, till exempel en hälsocentralläkare, om behovet av vård. I första hand bör man dock agera så att bedömningen görs av en specialist i psykiatri eller av någon annan läkare som är insatt i psykiatri. I praktiken är det sjukhuset som ska se till att en utomstående läkare kallas till platsen för att undersöka patienten och utarbeta ett utlåtande. Läkaren ska utgående från de uppgifter som han eller hon fått ge ett utlåtande även i fall patienten vägrar att delta i undersökningar. Innehållet i utlåtandet blir i dessa fall dock snävt.

Om det är uppenbart innan tidsfristen på 3 månader enligt 12 § eller 6 månader enligt 17 § 2 mom. i mentalvårdslagen utgår att fortsatt vård oberoende av patientens vilja kan komma i fråga, ska man berätta för patienten att man innan ett observationsutlåtande utarbetas kallar en utomstående läkare att undersöka patienten och ge utlåtande om huruvida förutsättningarna enligt 8 § i mentalvårdslagen fortfarande föreligger. En sådan utomstående bedömning är inte en remiss till observation i enlighet med 9 § i mentalvårdslagen utan ett separat läkarutlåtande om saken som inte regleras närmare i lagen. Det är inte fråga om en uppgift där sådant utövande av offentlig makt ingår som i regel ska skötas inom tjänsteförhållande och vars delegering till en annan myndighet skulle förutsätta att detta särskilt föreskrivs i lag.

En utomstående bedömning kan begäras av en hälsovårdscentral eller även av en annan instans. Enligt social- och hälsovårdsministeriets uppfattning har hälsovårdscentraler inte en på lag baserad skyldighet att ge utomstående bedömningar. Om man inte lyckas komma överens med en hälsovårdscentral om ordnande av bedömningen, ska sjukhuset avtala med en annan instans om detta. En utomstående bedömning som sjukhuset ordnar får inte föranleda kostnader för patienten.

Eftersom mentalvårdslagen inte känner till ett sådant förfarande och eftersom undersökningarna och behandlingen främst ska genomföras i samförstånd med patienten, har patienten rätt att vägra en sådan utomstående bedömning. Om patienten vägrar att delta i en utomstående bedömning, ska detta och de grunder som patienten eventuellt nämnt antecknas i journalhandlingarna, och en utredning om detta ska tillsändas förvaltningsdomstolen med de handlingar som hänför sig till hemställan.

Patienten kan också vägra att hans eller hennes patientuppgifter överlämnas till en utomstående bedömare även om han eller hon annars skulle tillåta bedömningen. Då ska det konstateras i bedömarens utlåtande vilka uppgifter utlåtandet baserar sig på.

Patienten ska beredas möjlighet att begära en bedömning som avses i 8 § i mentalvårdslagen även av en läkare som patienten själv valt, innan beslut om fortsatt vård fattas. Detta kan göras vid sidan av den ovan nämnda bedömning som sjukhuset har ordnat, om patienten så vill. Om den bedömning som patienten själv ordnat föranleder kostnader, ska patienten själv stå för dessa.

Efter det att nämnda utomstående bedömning om patienten har erhållits ska sjukhuset genomföra de övriga förfaranden som eventuellt anknyter till fortsatt vård så som det föreskrivs i mentalvårdslagen. I förfarandet ska också beaktas det utlåtande som inhämtats av en oberoende utomstående läkare eller läkarens bedömning om huruvida förutsättningarna enligt 8 § i mentalvårdslagen uppfylls. Den utomstående bedömningen binder inte den läkare som utarbetar utlåtandet och inte heller den läkare som fattar beslutet, men de åsikter som ingår där ska tas i beaktande. Om den utomstående uppfattningen avviker från konklusionen i observationsutlåtandet ska orsaken till varför avgörandet avviker från den utomstående oberoende bedömningen ges i observationsutlåtandet och beslutet om fortsatt vård.

Inhämtandet av en utomstående bedömning ändrar inte tidsfristerna som gäller fortsatt vård oberoende av patientens vilja enligt mentalvårdslagen. Därför ska sjukhuset se till att en utomstående bedömning med tanke på vård och fattande av beslut görs så nära tidpunkten för beslutet om fortsatt vård som möjligt, men likväl så att beslutet om fortsatt vård kan fattas i tid.

När det är fråga om en patient som intagits för vård enligt 11 § i mentalvårdslagen, ska man efter beslutet om fortsatt vård (som fattats efter vård i 3 månader) som beskrivs ovan fortfarande agera så som föreskrivs i 12 § 2 mom. i mentalvårdslagen. Med andra ord, inhämtandet av en utomstående bedömning ska ansluta sig till beslutet om fortsatt vård som fattas efter 3 månader. Därefter förutsätter beslut om fortsatt vård efter sex månader från det föregående beslutet om fortsatt vård en observationsremiss enligt 9 § samt observation, ett observationsutlåtande och beslut som baserar sig på denna. Även då ska patienten ha möjlighet att begära en bedömning om uppfyllandet av kriterierna enligt 8 § i mentalvårdslagen av en läkare som patienten själv valt, och patienten ska själv stå för kostnaderna.

Däremot ska man i fråga om beslut om fortsatt vård av en kriminalpatient som fattas med sex månaders mellanrum agera såsom ovan konstaterats. Då ska en utomstående bedömning fogas till varje beslut om fortsatt vård.

EMD konstaterade också att patienten bör ha möjlighet att få förutsättningarna för vård oberoende av sin vilja bedömda även medan vården pågår. I 12 § 1 mom. och i 14 § i mentalvårdslagen ingår klart en tanke att när situationen förändras så att förutsättningarna för vård oberoende av patientens vilja inte längre uppfylls, kan institutionsvården endast fortsättas om patienten så vill. Samma princip lämpar sig också för s.k. kriminalpatienter.

EMD:s dom innebär att sjukhusen bör alltid på patientens begäran bedöma om förutsättningarna enligt 8 § i mentalvårdslagen uppfylls. Patientens begäran och den bedömning som baserar sig på denna ska antecknas i journalhandlingarna. Om det konstateras i bedömningen att förutsättningarna fortfarande föreligger, ska patienten meddelas om detta. Samtidigt ska patienten meddelas att han eller hon kan anföra klagomål om fortsatt vård till regionförvaltningsverket.

Om det bara har pågått en kort tid efter det att patienten lämnade in sin tidigare begäran och om det är uppenbart att ingen förändring skett i patientens tillstånd, kan man låta bli att göra utredningen. Även detta med motivering ska antecknas i journalhandlingarna.

I 4 a kap. i mentalvårdslagen föreskrivs om begränsning av patientens grundläggande fri- och rättigheter medan vård och undersökning oberoende av patientens vilja pågår. Bestämmelserna i kapitlet trädde i kraft 1.6.2002. I 4 a kap. ingår allmänna bestämmelser om begränsning av patientens självbestämmanderätt och till exempel särskilda bestämmelser om behandlingen av psykiska sjuk-domar. Utgångspunkten även i fråga om en patient som förordnats till vård oberoende av sin vilja är att vården ska i mån av möjlighet ske i samförstånd med patienten.

Enligt 22 k § 2 mom. i mentalvårdslagen ska sjukhuset föra en särskild förteckning över begränsningarna av självbestämmanderätt som avses i 4 a §. Enligt 12 § 6 mom. i social- och hälsovårdsministeriets förordning om journalhandlingar (298/2009) ska det göras en särskild anteckning om detta i journalhandlingarna, och av denna anteckning ska framgå orsaken till åtgärden, dess art och längd och en bedömning av hur åtgärden inverkar på vården av patienten. Också namnet på den läkare som ordinerat åtgärden och de personer som vidtagit åtgärden ska antecknas i journalhandlingarna.

Enligt vad som anförts ovan ska samtliga undersökningar och behandlingar som genomförts oberoende av patientens vilja (inkl. medicinering oberoende av patientens vilja) separat antecknas i journalhandlingarna.

Patienten har också rätt att anföra klagomål om undersökningar och behandlingar oberoende av hans eller hennes vilja hos regionförvaltningsverket. Avgörandet i klagomålet är av betydelse i synnerhet om begränsningsåtgärden är långvarig och besvärsmyndighetens avgörande kan leda till att den avslutas. När klagomålet avgörs är det beslut som ges av betydelse i fråga om de begränsningsåtgärder som redan avslutats som en del av det repressiva rättskyddet.

SÄNDLISTA
Kommunerna
Sjukvårdsdistrikten
Statliga sinnessjukhusen
Regionförvaltningsverken

FÖR KÄNNEDOM
Tillstånds- och tillsynsverket för social- och hälsovården
Institutet för hälsa och välfärd
Finlands Kommunförbund