Vi uppdaterar innehållet på webbplatsen stm.fi och länkar till Institutet för hälsa och välfärds webbplats i maj-juni på grund av Institutet för hälsa och välfärds webbtjänstreform. En del länkar fungerar inte nödvändigtvis under uppdateringar.
Försäkringsläkare
En försäkringsläkare är en expert inom medicin som arbetar vid en socialförsäkringsanstalt eller vid ett försäkringsbolag.
Försäkringsläkaren fattar beslut om ansökningar om förmåner och ersättningar tillsammans med andra experter, till exempel jurister och förmånshandläggare.
Försäkringsläkaren kan medverka i att fatta beslut om till exempel sjukdagpenning, invalidpension och rehabilitering samt ersättningar från trafik- och olycksfallsförsäkringen.
Den behandlande läkaren som arbetar inom hälso- och sjukvården skriver ett utlåtande om sökan-dens hälsotillstånd. Försäkringsläkaren bedömer utifrån ansökan och de uppgifter som den behandlande läkaren gett om det finns medicinska grunder för beviljande av förmånen eller ersättningen.
Läkarutlåtandet av den behandlande läkaren är således en central informationskälla vid ersättningsavgörandena. Försäkringsanstalten fattar dock beslut om beviljande av en förmån eller ersättning på basis av alla uppgifter som har relevans för ansökan.
Beslutet grundar sig på lagstiftning
Försäkringsläkarens och försäkringsanstalternas beslut baserar sig på lagstiftning samt på tidigare avgöranden i motsvarande fall.
I lagstiftningen fastställs hurdana förmåner och ersättningar som ska betalas ur försäkringen, till vem de ska betalas och under vilka förutsättningar. Dessutom reglerar lagen på vilket sätt besluten ska motiveras.
Försäkringsanstalten beslutar om förmånen eller ersättningen genom att tillämpa lagstiftningen som gäller försäkringen.
Försäkringsanstalterna ger råd till de sökande
Ansökan om olika ersättningar och förmåner skiljer sig från varandra.
Om du insjuknar eller råkar ut för ett olycksfall, kontrollera vilken försäkring som kan vara till hjälp. Försäkringsanstalterna ger råd till sökandena. Information och råd fås också från företagshälsovården, hälsovårdscentralen eller sjukhuset.
Grunden för ersättningen kan beroende på försäkringen vara till exempel den återstående arbets-förmågan eller det sätt på vilken sjukdomen uppkommit.
Storleken av vissa ersättningar påverkas av hur allvarlig sjukdomen eller skadan är. Vid beviljande av en enskild förmån eller ersättning har det också betydelse vilka andra förmåner eller ersättningar sökanden har fått.
| Sjukdom eller skada | Försäkring | Försäkringsanstalt | På andra webbplatser |
|---|---|---|---|
| Kortvarig sjukdom |
Sjukförsäkring Sjukförsäkringslagen |
Folkpensionsanstalten (FPA) | Folkpensionsanstalten (FPA) |
Långvarig sjukdom |
Folkpension Arbetspension
|
FPA Arbetspensionanstalter |
Olycksfallsförsäkringscentralen (TVK) |
| Skada orsakad av olycksfall i arbetet eller sjukdom orsakad av arbete | Försäkring för olycksfall i arbetet |
Försäkringsbolag | Olycksfallsförsäkringscentralen (TVK) |
| Skada eller sjukdom som orsakats av trafikskada | Trafikförsäkring |
Försäkringsbolag | Trafikförsäkringscentralen (TFC) |
| Skada eller sjukdom som orsakats av hälso- och sjukvården | Patientförsäkring |
Patientförsäkringscentralen | Patientförsäkringscentralen (PFC) |
Se också:
- Tillstånds- och tillsynsverket
- Klientens och patientens rättigheter
- Klientens och patientens rättigheter (LVV)
Frågor och svar
-
En försäkringsläkare är en expert inom medicin som arbetar vid en socialförsäkringsanstalt eller vid ett försäkringsbolag. Dessutom kan med försäkringsläkare avses en läkare som behandlar försäkringsärenden vid ett besvärsorgan. De flesta försäkringsläkare arbetar vid FPA och arbetspensionsanstalterna
-
Försäkringsläkaren fattar beslut om ansökningar om förmåner och ersättningar tillsammans med andra experter, till exempel jurister och förmånshandläggare. Försäkringsläkaren kan medverka i att fatta beslut om till exempel sjukdagpenning, invalidpension och rehabilitering samt ersättningar från trafik- och olycksfallsförsäkringar.
Försäkringsläkaren har i uppgift att bedöma de medicinska förutsättningarna för att förmånen eller försäkringsersättningen ska beviljas. Försäkringsläkaren bedömer till exempel långtidssjuka personers arbetsförmåga och rehabiliteringsmöjligheter eller skadorna hos en person som skadats i en olycka och orsakerna till dem.
-
Hälso- och sjukvården och socialförsäkringen har en arbetsfördelning. Hälso- och sjukvården undersöker och vårdar dig och skickar medicinska uppgifter om dig till försäkringsanstalten. Försäkringsanstaltens uppgift är att utreda om du har rätt att få en förmån eller ersättning.
Försäkringsläkaren träffar inte dig eftersom han eller hon bedömer förutsättningarna för att du ska beviljas förmånen eller ersättningen på basis av hälso- och sjukvårdens uppgifter. Utgångspunkten för beslutsfattandet vid försäkringsanstalten är att hälso- och sjukvården skickar tillräckliga uppgifter om ditt hälsotillstånd till försäkringsläkaren. Om anstalten inte har tillräckliga uppgifter ber man dig eller hälso- och sjukvården om ytterligare utredningar.
-
Den vårdande läkaren och försäkringsläkaren kan göra olika bedömningar av ditt fall, till exempel av din arbetsförmåga. Detta kan bero på många olika orsaker. Ofta ligger orsaken i lagstiftningen och avgörandet av liknande fall.
Den vårdande läkaren har till uppgift att ge dig bästa möjliga vård. Försäkringsläkaren bedömer däremot den behandlande läkarens utlåtande i förhållande till kraven i lagstiftningen tillsammans med andra experter. Det här gör inte den vårdande läkaren. I lagstiftningen fastställs vilka förmåner och ersättningar försäkringen betalar ut, vem som kan få dem och vilka villkoren är. I lagstiftningen finns till exempel flera olika grunder för arbetsförmåga.
Dessutom granskar försäkringsanstalten andra liknande fall. Varje beslut och den bedömning av arbetsförmågan som det omfattar ska vara i linje med tidigare beslut. Den vårdande läkaren känner inte nödvändigtvis till liknande fall och de beslut som fattats om dem.
-
När försäkringsanstalten bedömer om du har rätt till en förmån eller ersättning beaktas även andra faktorer än ditt hälsotillstånd.
Om du till exempel ansöker om sjukdagpenning bedömer FPA vid fattandet av beslutet hur oförmögen du är att sköta ditt eget arbete eller arbete som påminner om det. Arbetsoförmögenhet beror alltså också på din arbetsuppgift, inte endast på ditt hälsotillstånd.
Samma hälsoproblem leder alltså inte till samma försäkringsbeslut för alla, eftersom till exempel yrken kan vara mycket olika.
Även i fråga om rehabiliteringsförmåner och invalidpensioner beaktas andra faktorer utöver hälsan. Likaså måste försäkringsanstalterna vid bedömningen av till exempel en skada eller ett men som uppstått i samband med en olycka bedöma vilka förhållanden eller faktorer som orsakat olyckan.
-
Statistiska uppgifter om hur förmånsansökningar avgörs finns tillgängliga från såväl sjukförsäkringen, arbetspensionerna som olycksfallsförsäkringen. Till exempel år 2019 gjordes cirka 24 500 ansökningar om invalidpension inom arbetspensionssystemet. Av dessa förkastades 31 procent, vilket är 2 procentenheter fler än året innan (källa Pensionsskyddscentralen). Till olycksfalls- och yrkessjukdomsförsäkringen anmäldes i sin tur cirka 132 000 skadefall år 2019. Av ansökningarna om olycksfall i arbetet ersätts 90 procent i enlighet med ansökan, men 10 procent förkastas antingen på rättsliga eller medicinska grunder (källa Olycksfallsskadecentralen).
Mer information
Kirsi Terhemaa, Regeringsråd
social- och hälsovårdsministeriet, Avdelningen för social trygghet och försäkringar / SVO, Enheten för pensioner och privatförsäkringar / EVY Telefon:0295163546 E-postadress: [email protected]