Tarvitaan uskallusta ajatella sotea myös toisin

Päivi Sillanaukee Julkaisupäivä 5.7.2017 17.20 Blogit STM

Sosiaali- ja terveyspalvelujen uudistuksen tavoitteena on ollut ja on, että tulevaisuudessakin pystyisimme turvaamaan apua ja tukea tarvitsevalle ihmiselle hänen tarvitsemansa palvelut. Palvelujamme pidetään kansainvälisissä arvioissa kustannustehokkaina ja kattavina. Myös palvelujen käyttäjät ovat niihin varsin tyytyväisiä.

Tosiasia kuitenkin on, että palveluja tarvitsevilla ihmisillä ollut ongelmia saada tukea ja apua tarpeeksi ajoissa. Palveluja on ollut vaikea organisoida niin, että ne olisivat olleet helposti ja sujuvasti saatavilla. Ne eivät myöskään ole aina vastanneet riittävän hyvin ihmisten tarpeisiin.

Tiedämme, että palvelujen tarve kasvaa tulevaisuudessa. Valmistelussa on haettu ratkaisuja, joilla henkilöstö, osaaminen ja rahat saataisiin riittämään. Tällä taattaisiin, että eri puolilla Suomea kaikilla olisi mahdollisuudet saada laadukkaita ja turvallisia palveluja riittävästi niin, että ne nykyistä paremmin auttaisivat erityisesti paljon palveluja tarvitsevia.

Julkisesta keskustelusta voisi luulla, että soteen olisi olemassa yksi ideaalinen malli. Näin ei kuitenkaan ole.

Laajemmin ja avarammasta näkökulmasta

Hallituksen valmistelussa on tutkittu aikaisempia valmisteluja laajemmin myös hallinnon, talouden, johtamisen ja teknologian tieteenalojen tutkimustuloksia. Niistä on koetettu hakea toimivia ratkaisuja niin resurssien tehokkaaseen käyttöön kuin siihen, miten palvelujen tuottajia kannustettaisiin paremmin saamaan palvelut sujuviksi ja vastamaan paremmin käyttäjien tarpeita sekä ottamaan ripeämmin käyttöön hyviksi havaittuja uusia käytäntöjä. Tämä on nimenomaan näiden tieteenalojen keskeisintä osaamista.

Perustuslain tulkintaakin tehdään eri mallien mukaan. Perustuslakivaliokunnan (PeV) tulkinta viittaa "Mikrokosmos-malliin", jossa kaikki on huolella ja tarkkaan säädeltyä. Asiakkaan elämäntilanne ja palvelun tarve eivät ohjaakaan palveluja.

Perustuslakitulkinnan kehittämistä taas on Suomessa tehty mallilla, jossa tutkitaan olemassa olevia tulkintoja ja lausuntoja ja niistä käydään keskustelua pääosin perustuslakivaliokunnan asiantuntijoina kuultavien kesken. Uusia näkökulmia ja erilaista asiantuntijuutta on keskusteluun vaikea tuoda.

Historiassa tätä voisi verrata Aristoteleen skolastiseen oppiin tai uskontokuntien fundamentalistien tapaan tulkita, mikä on oikeaa uskontoa.

Uusien oppien ja teorioiden läpimurrot ovat vaikeita, kuten vaikka maailman pyöreäksi todentaminen. Aristoteleen aikana matemaatikot tekivät havaintoja ja tuottivat tiedon maapallon pyöreydestä, kun he kehittivät Pythagoraan väittämää. Asia jäi pariksi vuosituhanneksi sellaisten keskinäisten keskustelujen alle, jotka perustuivat skolastikkojen oikeina pitämiin teksteihin.

EU:n ihmisoikeustuomioistuimessa toimiva Pauliina Koskelo on todennut, ettei tällainen suljettu prosessi menisi läpi tuomioistuimessa. Professori Martti Koskenniemi, joka on yksi kansainvälisesti yksi arvostetuimpia oikeusoppineitamme, on todennut perustuslakikeskustelussa olevan vaarana, että asiantuntijat oikeudellistavat poliittisia asioita. Tämän kritiikin soisi saavan huomiota myös sote-käsittelyssä.

Väljemmällä sääntelyllä kannustavampaan järjestelmään

Toinen perusoikeustulkinnan malli kannattaa väljempää sääntelyä ja pitää tärkeänä huolehtia lain tavoitteita tukevista kannusteista ja siitä, että säännellään nimenomaan palvelun tarvitsijan turvallisuuden ja hoidon onnistumisen kannalta merkityksellisiä asioita.

Tämä lähestymistapa valittiin sote-lakivalmistelun lähtökohdaksi. Se antaa tuottajille vapaammat kädet kehittää palvelujaan ja ottaa joustavasti käyttöön uusia hyviä tapoja. Samalla se velvoittaa löytämään ratkaisut sujuvasti ja vaikuttavasti. Yhdenvertaisuus toteutuu siis lopputuloksen eikä prosessin kautta.

Valmistelussa mietimme erityisesti sitä, mihin kannustimiin järjestelmä perustuu ja kuinka uskottavasti ne tukevat uudistuksen tavoitteiden toteutumista.

Digi parantaa palveluja

Uutta teknologiaa hyödyntävät digipalvelut ovat ajasta ja paikasta riippumattomia ja palveluja saa paremmin, kun niitä voi valita oman maakunnan tuotanto-organisaatiota laajemmalta alueelta. Tämän vuoksi palveluintegraatiota ei haluttu rajata vain tuotantoon eli saman organisaation sisällä tuottaviksi. Sen sijaan tunkeuduttiin tietointegraatioon. Sillä tuetaan palvelujen sujuvaa kokoamista eri organisaatioista ihmisen kulloisenkin tarpeen mukaisesti. Tähän antaa hyvän mahdollisuuden jo tällä hetkellä Suomessa käytössä oleva integraatioalustaratkaisu.

Kun vielä saimme kevään budjettiriihessä merkittävän summan näiden ratkaisujen kehittämiseen ja sotedigiyhtiön perustamiseen tätä varten, pidimme suunnitelmaamme ja aikatauluamme realistisena sen haasteellisuudesta huolimatta. Siihen meillä on STM:n ja VM:n yhteisiä laskelmat ja etenemissuunnitelmat.

Useita malleja pöydällä

Valmistelu ei ole ollut yhden miehen show, vaan malleja ja ratkaisuja on hattu laajalla, ministeriörajat ylittävällä valmistelulla sekä ylimmän johdon ja valmistelevien virkamiesten yhteistyöllä. Niistä poliitikot sitten valitsivat muokattaviksi jatkovalmisteluun menevät ratkaisut. Tämänkin mallin taustalla oli useita asiantuntijoita. STM:ssä oli valmistelun aikana esillä useita ratkaisumalleja, mm. sellainen malli, joka ei pohjautunut isoihin sote-keskuksiin vaan monituottajuus oli julkisen sotekeskuksen sisällä. Tämä soveltuu nyt jatkovalmisteluun.

Menneinä vuosina on pitkään ajateltu, että parhaiten toimivat alueelliset, maakuntien tai sairaanhoitopiirien kokoiset tuottajat, joissa niin perustason kuin erityistason palvelutkin olisivat samassa organisaatiossa. Tämän mallin PeV:n valitsi lausunnossaan. Kuntien virkamiesten ja poliitikkojen huolena tässä vaihtoehdossa on ollut ison tuottajan liian vahva asema, hankala ohjattavuus, kustannusten hallinta sekä liiallinen palvelujen keskittäminen säästöpaineiden alla.

Valtuustot eli kuntien demokraattisesti valitut päätöksentekijät ovat halunneet valita monituottajamalleja, kun on haluttu monipuolistaa omaa tuotantoa. Osa kunnista on ulkoistanut palvelut mieluummin kuin järjestänyt ne yhdessä muiden kuntien kanssa. Tämä on tullut kunnalle halvemmaksi ja palvelutaso on parantunut. Kolmas sektori ja yksityiset palveluntuottajat ovat pystyneet ideoimaan ja kehittämään ihmisten tarpeisiin vastaavia ja kustannuksiltaan edullisempia toimintamalleja usein ketterämmin.

Sekä yksityisellä että julkisella puolella on esimerkkejä niin toimivista kuin epätarkoituksenmukaisista ratkaisuista. Huolimatta monista hyviksi todetuista malleista, hyviä käytäntöjä on ollut vaikea saada leviämään edes kunnan sisällä saati kuntien välillä.

Säilyttämisestä uusiin ratkaisuihin

Uusien ratkaisujen käyttöönotto riippuu eritäin paljon henkilöstön muutoshalukkuudesta ja mahdollisuudesta vaikuttaa. Tuotantolähtöinen ajattelu yksinoikeusjärjestelmässä on sen varassa, että  esimiehet ja työntekijät haluavat ja voivat kehittää toimintaansa. Monituottajamallissa palveluja tarvitseva on ajattelun ytimessä. Siinä parhaat, vaikuttavimmat ja tehokkaimmat mallit on otettava käyttöön tai palvelujen tarvitsijat valitsevat toisen.

Aristoteleen aikana metodi tiedon ja ajattelun kehittämiselle oli säilyttävä eli aikaisempaan tietoon ja malleihin palauttava. Keskiaikana toimintamalli oli kehittynyt jo inkvisiitioksi vanhan opin olemassaolon suojaamiseksi. Uusien teorioiden hyväksyminen on kautta aikojen ollut hankalaa juuri siksi, että vallitsevan käsityksen asiantuntijat ovat olleet auktoriteetteja, joihin on tukeuduttu.

Jälkeenpäin tarkastellen uutta tulkintaa tukeva tieto on ollut selkeästi nähtävillä jo pidempään, oli kysymys sitten maailman pyöreydestä, ilmaston muutoksesta tai hyppivistä geeneistä. Tai siitä, voiko johtamisen, hallinnon, markkinoiden toimivuuden ja teknologian tieteenalojen tutkimustuloksia hyödyntää ja soveltaa sote-valmistelussa. On tarvittu ihmisiä, jotka uskaltavat ajatella toisin.

Tiukka tulkinta rajaa mahdollisuuksia

Soten perustuslaillinen tulkinta on nyt rajattu tiukasti. Valittu malli on tarkasti säännelty alueellisen, julkisen tuottajan malli, jossa maakunta voi hankkia alihankintana, asiakassetelillä tai henkilökohtaisella budjetilla yksityisiltä palveluntuottajilta vain laissa tarkoin määriteltyjä ja ministeriössä hinnoiteltuja palveluja.

Kuntayhtymien toiminnan ohjaamisen vaikeus tunnetaan kunnissa hyvin. Hallintolakia ja kielilakia on jokaisen yksityisen fysioterapeutinkin noudatettava, jos toimii alihankkijana. Malli ei tue yritteliäisyyttä eikä rohkaise luomaan uusia palveluinnovaatioita. Se korostaa hallituksen ja eduskunnan vastuuta lainsäätäjänä siitä, että toiminta on kannustavaa ja innovaatioille luodaan mahdollisuuksia.

Maakunnalla on järjestämisvastuunsa lisäksi myös tuottamisvelvoite, mikä on nykyistä kuntien vastuuta huomattavasti tiukempi. Tämä siis digin ja tekoälyn aikana, jolloin palvelut eivät ole nyt ja vielä vähemmän tulevaisuudessa paikkaan tai aikaan sidottuja. Lisäksi edellytetään alueellista yhdenvertaisuutta eli palvelujen samanlaisuutta, jota ministeriöstä sitten seurataan ja ohjataan rahoituksella.

Kestääkö universaali mallimme?

Valmistelumme pohjana oli universaalin järjestelmän säilyttäminen. Se on kansainvälisten tutkimustulosten mukaan palveluja tarvitsevan ihmisen ja kansantalouden kannalta selkeästi paras malli.

Muutaman yön nukuttuani luulen, että olemme nyt avaamassa reitin universaalista mallistamme kohti vakuutuspohjaista järjestelmää, jossa palveluja tarvitseville voi muotoilla heidän tarpeidensa mukaisia tehokkaita, vaikuttavia ja joustavia palvelukokonaisuuksia - erityistason palveluita mukaan lukien, huomattavasti julkista järjestelmäämme ketterämmin ja vapaammin.

Tämä maailma houkuttaa todennäköisesti monia ammattilaisia. Tätä kehitystä emme pysty ohjaamaan tai turvaamaan järjestelmän tasapainoa. Julkiselle jää hoidettaviksi vaikeita ongelmia ja pahimmassa skenaariossa jonoihin hoidettaviksi ne ihmiset, joilla ei ole mahdollisuutta ostaa vakuutuksia.

Kokonaisuus olisi ollut vahvemmin hallittavissa mallissa, jossa kaikki toimijat olisivat olleet mukana samalla pelikentällä ja pelanneet samoilla säännöillä maakuntien ja valtion ohjauksessa.

Tavoitteet säilyvät jatkovalmistelussakin

Teemme varmasti parhaamme myös jatkovalmistelussa. Tavoittelemme edelleen sitä, että palveluja on riittävästi ja ne saadaan yhdenvertaisesti. Palvelujen pitää olla oikea-aikaisia, laadukkaita, ja turvallisia. Niiden pitää vastata hyvin ihmisten tarpeisiin, ja henkilöstön on voitava kehittää työtään uusinta teknologiaa hyödyntäen. Kannustavuuden elementtejäkin sisällytämme ehdotukseen mahdollisuuksien mukaan.

Meillä on käytössämme taitavaa porukkaa useammasta ministeriöstä, mutta liikkumatila on nyt varsin tiukka.

Sote-uudistuksen kulmakivet lakiesityksessä
 

1) Palvelujen järjestäminen ja tuottaminen erotetaan. Tässä yhtiöittäminen valittiin välineeksi, jolla varmistetaan tuottajien yhdenvertainen kohtelu ja toiminnan läpinäkyvyys.

2) Ihmisten valinnanvapaus kasvaa.  Kun asiakas saa valita ja vaikuttaa palveluihinsa, hän sitoutuu niihin paremmin. Tällöin myös henkilökunta ymmärtää paremmin asiakkaan elämäntilannetta ja voimavaroja.

3) Kustannusten kasvua hillitään. Valinnanvapaus ja monituottajuus kannustaa palveluntuottajaa vastaamaan asiakkaiden palvelutarpeisiin kustannustehokkaasti.

4) Palvelut sovitetaan yhteen. Maakunnalla on velvoite huolehtia asukkaiden tarpeita vastaavasta palveluverkostosta ja sujuvista palveluketjuista.

5) Palveluja digitalisoidaan ja uutta teknologiaa hyödynnetään. Maakunta voi reaaliaikaisesti seurata asiakkaiden palveluketjujen toimivuutta. Suomi voi olla kansainvälisesti edelläkävijänä kehittämässä uusia teknologisia ratkaisuja sosiaali- ja terveyspalveluihin.

Päivi Sillanaukee
Sosiaali- ja terveysministeriön kansliapäällikkö

Selaa blogin artikkeleita